16/05/2022

Thông tin thuốc tháng 05/2022

I. Sơ lược về vi khuẩn Stenotrophomonas maltophilia  

Stenotrophomonas maltophilia là một loại trực khuẩn gram âm đa kháng, là tác nhân gây bệnh cơ hội có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở những người bị suy giảm miễn dịch và suy nhược cơ thể nghiêm trọng. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm Stenotrophomonas bao gồm nhập viện chăm sóc đặc biệt, nhiễm HIV, bệnh ác tính, xơ nang, giảm bạch cầu trung tính, thở máy, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, phẫu thuật gần đây, chấn thương và điều trị trước đó bằng kháng sinh phổ rộng. 

Viêm phổi (thường mắc phải ở bệnh viện) và nhiễm khuẩn huyết (thường liên quan đến ống thông) là những biểu hiện phổ biến nhất của nhiễm trùng S.maltophilia. Các biểu hiện ít gặp hơn bao gồm viêm nội tâm mạc, viêm xương chũm, viêm phúc mạc, viêm màng não, nhiễm trùng mô mềm, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng mắt.

Sự phát triển của S.maltophilia từ các vị trí vô trùng (như máu, dịch màng phổi, hoặc dịch màng bụng) nên được xem là có nhiễm trùng thực sự. Ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng về viêm phổi, việc nuôi cấy S.maltophilia dương tính từ các vị trí ở đường hô hấp nên được xem là có nhiễm trùng; nếu không có triệu chứng lâm sàng về viêm phổi, kết quả cấy  S.maltophilia  dương tính có thể giải thích là vi khuẩn cư trú hơn là do nhiễm trùng xâm lấn. Tương tự như vậy, việc giải thích dữ liệu nuôi cấy thu được từ các vị trí không vô trùng (ví dụ, ống thông hoặc ống dẫn lưu) cần xem xét đến khả năng là vi khuẩn cư trú không gây bệnh.

II. Thách thức trong điều trị

Thứ nhất, mặc dù S.maltophilia có khả năng gây ra bệnh nghiêm trọng, thường khó phân biệt S.maltophilia là vi khuẩn cư trú hay một tác nhân gây bệnh thực sự. S.maltophilia thường liên quan đến nhiễm trùng do đa vi khuẩn, là thách thức lớn trong quá trình điều trị. Hơn  nữa, S.maltophilia còn là một tác nhân gây bệnh có khả năng dẫn đến nguy cơ tử vong cao ở những bệnh nhân có bệnh máu ác tính, do gây viêm phổi xung huyết và nhiễm khuẩn huyết.

Thứ hai, việc lựa chọn phác đồ điều trị gặp nhiều khó khăn do tỉ lệ lớn các gen đề kháng kháng sinh của các chủng S.maltophilia. L1 metallo β-lactamase kháng  penicillins, cephalosporins, carbapenems nhưng không kháng aztreonam. L2 metallo β-lactamase kháng cephalosporin phổ rộng và có khả năng thủy phân aztreonam. S.maltophilia có sự đề kháng nội tại đối với các aminoglycoside thông qua các enzym aminoglycoside acetyl transferase. Hơn nữa, S.maltophilia có thể tạo các bơm đẩy thuốc làm giảm hoạt động của tetracycline và fluoroquinolone. Gen Smqnr làm giảm thêm hiệu quả của fluoroquinolone.

Thứ ba, chưa có một phác đồ tiêu chuẩn để điều trị S.maltophilia nên khó có thể so sánh hiệu quả của các phác đồ điều trị khác nhau. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa các thuốc thường được sử dụng điều trị S.maltophilia vẫn còn hạn chế . Dữ liệu để xác định phác đồ ưu tiên giữa các thuốc có hoạt tính chống lại S.maltophilia và xác định lợi ích hiệp đồng của các phác đồ điều trị kết hợp thường được sử dụng vẫn chưa đầy đủ.

Thứ tư, thử nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh của S.maltophilia còn hạn chế. Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (CLSI) đã thiết lập các tiêu chí diễn giải MIC cho bảy tác nhân chống lại S.maltophilia: TMP-SMX, ticarcillin-clavulanate, ceftazidime, cefiderocol, levofloxacin, minocycline và chloramphenicol. CLSI không thiết lập tiêu chí độ nhạy cho các polymyxin do thường xảy ra sự ức chế không hoàn toàn sự phát triển của S.maltophilia ở các giếng polymyxin, gợi ý về hiện tượng dị kháng. Vì vậy, không đề xuất polymyxin để điều trị nhiễm trùng S.maltophilia.

III. Cách tiếp cận điều trị theo IDSA 2021

1. Tiếp cận điều trị chung cho nhiễm khuẩn do S.maltophilia

Với nhiễm khuẩn nhẹ, những lựa chọn điều trị được đề xuất là TMP-SMX, minocycline, tigecycline, levofloxacin hoặc cefiderocol; trong đó, đề xuất ưu tiên TMP-SMX và minocycline. Ceftazidime không được đề xuất để điều trị S.maltophilia bất kể mức độ nhiễm khuẩn.

Với nhiễm khuẩn trung bình- nặng, 3 cách tiếp cận điều trị được đề xuất là: 

(1) dùng phác đồ kết hợp, ưu tiên TMP-SMX và minocycline

(2) khởi đầu với TMP-SMX đơn độc và bổ sung thuốc thứ hai (minocycline [ưu tiên], tigecycline, levofloxacin hoặc cefiderocol) nếu bệnh nhân chậm cải thiện với TMP-SMX.

(3) phối hợp ceftazidime-avibactam và aztreonam, khi bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với các thuốc khác.

2. Vai trò của trimethoprim-sulfamethoxazol trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia

Phác đồ TMP-SMX đơn độc được ưu tiên trong nhiễm khuẩn nhẹ do S.maltophilia. TMP-SMX đơn độc hoặc sử dụng phối hợp với một kháng sinh khác còn nhạy cảm (ưu tiên hơn) để điều trị đối với nhiễm khuẩn trung bình đến nặng.

3. Vai trò của các dẫn xuất tetracycline trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia

Cân nhắc minocycline đơn độc liều cao trong các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ do S.maltophilia. Phác đồ minocycline liều cao phối hợp với một kháng sinh thứ hai, ít nhất cho đến khi có cải thiện lâm sàng, được đề xuất cho điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia trung bình đến nặng. Ưu tiên minocycline hơn tigecycline, mặc dù tigecycline cũng là một lựa chọn cho điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia.

4. Vai trò của fluoroquinolone trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia

Levofloxacin đơn độc là một lựa chọn điều trị cho nhiễm khuẩn nhẹ do S.maltophilia. Việc phát sinh đề kháng trong khi điều trị bằng levofloxacin cũng là một mối lo ngại. Nếu sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia từ trung bình đến nặng, levofloxacin chỉ nên được sử dụng phối hợp với kháng sinh thứ hai (TMP-SMX, minocycline, tigecycline, cefiderocol).

5. Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia

Cefiderocol đơn độc là một lựa chọn điều trị cho nhiễm khuẩn nhẹ do S.maltophilia, mặc dù dữ liệu lâm sàng đối với cefiderocol còn hạn chế. Phối hợp cefiderocol với một kháng sinh nhạy cảm khác, ít nhất cho đến khi lâm sàng cải thiện, được đề xuất để điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia trung bình đến nặng.

6.Vai trò của ceftazidime-avibactam và aztreonam trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia

Phối hợp ceftazidime-avibactam và aztreonam được đề xuất để điều trị nhiễm khuẩn S.maltophilia trung bình đến nặng khi TMP-SMX và minocycline đều không phải lựa chọn điều trị khả thi.

7. Vai trò của ceftazidime trong điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia

Ceftazidime không phải là một lựa chọn để điều trị nhiễm khuẩn do S.maltophilia vì S.maltophilia có các gen sản xuất β-lactamase nội tại được cho rằng có thể làm bất hoạt ceftazidime.

IV. Liều dùng kháng sinh

*: Kháng sinh có trong danh mục thuốc nội trú tại BV Từ Dũ

V. Thời gian điều trị

Thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng:

-          14 ngày điều trị với nhiễm khuẩn huyết và 7 ngày điều trị với viêm phổi bệnh viện, miễn là đã có bằng chứng cải thiện lâm sàng. 

-          Thời gian điều trị dài hơn (10 đến 14 ngày) đối với bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

Ngoài việc điều trị bằng thuốc kháng sinh, một số bệnh nhiễm trùng có thể cần các biện pháp can thiệp bổ sung, chẳng hạn như loại bỏ ống thông hoặc băng vết thương. Ví dụ, đối với nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter, việc loại bỏ catheter là rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tái phát.

 

Tài liệu tham khảo:

1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of AmpC β-lactamase-Producing Enterobacterales, Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii, and Stenotrophomonas maltophilia Infections. Infectious Diseases Society of America 2021; Version 2.0.

2. Sarah S Lewis, MD, Aimee Zaas, MD, MHS (2022). Stenotrophomonas maltophilia. Uptodate. Truy cập ngày 09/05/2022