19/04/2022

Thông tin thuốc tháng 04/2022

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN CỦA IDSA VỀ ĐIỀU TRỊ

VI KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG: PHIÊN BẢN 2.0

Điều trị theo kinh nghiệm

Quyết định điều trị theo kinh nghiệm nên dựa trên tác nhân gây bệnh, mức độ nặng của bệnh, nguồn nhiễm khuẩn và các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ dị ứng penicillin nghiêm trọng, bệnh thận mạn). Khi quyết định phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân, bác sĩ nên cân nhắc các yếu tố: (1) vi khuẩn được xác định từ trước trên bệnh nhân và dữ liệu về độ nhạy cảm của những kháng sinh liên quan trong 6 tháng, (2) sử dụng kháng sinh trong vòng 30 ngày trước và (3) độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương có khả năng gây bệnh nhiều nhất đối với kháng sinh. Quyết định điều trị theo kinh nghiệm nên dựa trên việc xác định loại vi khuẩn và độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh, cũng như xác định gen sinh β-lactamase.

Đối với CRAB (Acinetobacter baumannii kháng carbapenem) và S.maltophilia, sự khác biệt giữa vi khuẩn thường trú và vi khuẩn gây bệnh đóng vai trò quan trọng vì sử dụng kháng sinh không cần thiết sẽ dẫn đến phát triển đề kháng và có thể gây ra tác hại không mong muốn liên quan đến kháng sinh. Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm thường không có tác dụng trên nhiễm trùng gây ra bởi CRAB và S.maltophilia. Quyết định điều trị đích trên CRAB và/ hoặc S.maltophilia khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên cân nhắc lợi ích và nguy cơ sau khi xem xét kết quả nuôi cấy trước đó, tình trạng lâm sàng, yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và biến cố bất lợi liên quan đến kháng sinh.

Thời gian điều trị và chuyển kháng sinh đường uống

Không có khuyến cáo về thời gian điều trị, nhưng thời gian điều trị kéo dài không cần thiết đối với bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn đề kháng kháng sinh so với bệnh nhiễm trùng gây ra bởi cùng chủng vi khuẩn có độ nhạy cảm cao hơn. Khi có kết quả kháng sinh đồ, kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu có thể không có tác dụng. Điều này ảnh hưởng đến thời gian sử dụng kháng sinh. Ví dụ, viêm bàng quang là một nhiễm trùng nhẹ. Nếu kháng sinh theo kinh nghiệm không tác động trên vi khuẩn gây bệnh khi bắt đầu điều trị viêm bàng quang, tuy nhiên nếu có cải thiện lâm sàng, chuyên gia đồng ý rằng không cần phải cấy lại nước tiểu, thay đổi kháng sinh hoặc kéo dài thời gian điều trị. Tuy nhiên, đối với những nhiễm trùng khác, nếu dữ liệu độ nhạy cảm kháng sinh chỉ ra kháng sinh điều trị kinh nghiệm ban đầu không có tác dụng, khuyến cáo thay đổi chuyển sang phác đồ điều trị có phổ tác dụng trên vi khuẩn và sử dụng đủ thời gian (từ ngày bắt đầu phác đồ). Ngoài ra, cần cân nhắc các yếu tố của người bệnh liên quan đến tình trạng hệ miễn dịch, khả năng kiểm soát nguồn gây bệnh và đáp ứng điều trị để quyết định thời gian điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng. Xuống thang kháng sinh nên được cân nhắc nếu thỏa mãn các tiêu chí sau: (1) vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh đường uống, (2) bệnh nhân có huyết động học ổn định, (3) kiểm soát được nguồn gây bệnh, (4) không có tình trạng ảnh hưởng hấp thu tại ruột. Đáp ứng tất cả tiêu chí trên là thách thức trong điều trị nhiễm trùng gây ra bởi CRAB và S.maltophilia.

Bảng. Liều đề nghị đối với kháng sinh điều trị nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn đa kháng thuốc

Loại kháng sinh	Liều trên người trưởng thành (chức năng thận và gan bình thường)	Vi khuẩn
Amikacin*	Viêm bàng quang: 15 mg/kg IV liều duy nhất Các loại nhiễm trùng khác: 20mg/kg IV, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học	ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR- P. aeruginosa
Ampicillin-sulbactam*	9g IV mỗi 8 giờ truyền trong vòng 4 giờ hoặc 27g IV mỗi 24 giờ truyền liên tục Đối với nhiễm trùng nhẹ gây ra bởi CRAB nhạy cảm với ampicillin-sulbactam, sử dụng 3g IV mỗi 4 giờ - đặc biệt nếu không dung nạp hoặc gặp độc tính khi sử dụng liều cao	CRAB
Cefepime*	Viêm bàng quang: 1g IV mỗi 8 giờ Các nhiễm trùng khác: 2g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 3 tiếng	AmpC-E
Cefiderocol	2g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 3 tiếng	CRE, DTR-P. aeruginosa, CRAB, S. maltophilia
Ceftazidime-avibactam	2,5g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 3 tiếng	CRE, DTR-P. aeruginosa
Ceftazidime-avibactam và aztreonam	Ceftazidim-avibactam: 2,5g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 3 giờ Phối hợp Aztreonam: 2g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 3 giờ, truyền đồng thời với ceftazidim-avibactam nếu được	CRE sản xuất Metallo-β-lactamase, S.maltophilia
Ceftolozane-tazobactam	Viêm bàng quang: 1,5g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 1 giờ Các loại nhiễm trùng khác: 3g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 3 giờ	DTR-P.aeruginosa
Ciprofloxacin*	Nhiễm trùng ESBL-E hoặc AmpC: 400mg IV mỗi 8 giờ đến 12 giờ hoặc 500-750mg đường uống mỗi 12 giờ	ESBL-E, AmpC-E
Colistin*	Tham khảo đồng thuận quốc tế về polymyxins	Viêm bàng quang do CRE, viêm bàng quang do DTR-P.aeruginosa, viêm bàng quang do CRAB
Evaracycline	1mg/kg IV mỗi 12 giờ	CRE, CRAB
Ertapenem*	1g IV mỗi 24 giờ, truyền trong vòng 30 phút	ESBL-E, AmpC-E
Fosfomycin	Viêm bàng quang: 3g đường uống liều duy nhất	Viêm bảng quang do ESBL-E.coli
Gentamicin*	Viêm bàng quang: 5mg/kg IV một lần duy nhất Các nhiễm trùng khác: 7mg/kg IV, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học	ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P. aeruginosa
Imipenem-cilastatin*	Viêm bàng quang (truyền tiêu chuẩn): 500mg IV mỗi 6 giờ, truyền trong vòng 30 phút Các nhiễm trùng do ESBL-E khác hoặc AmpC-E: 500mg IV mỗi 6 giờ, truyền trong vòng 30 phút Các nhiễm trùng do CRE và CRAB: 500mg IV mỗi 6 giờ, truyền trong vòng 3 giờ	ESBL-E, AmpC, CRE, CRAB
Imipenem-cilastatin-relebactam	1,25 g IV mỗi 6 giờ, truyền trong vòng 30 phút	CRE, DTR-P. aeruginosa
Levofloxacin*	750mg IV/PO mỗi 24 giờ	ESBL-E, AmpC-E, S.maltophilia
Meropenem*	Viêm bàng quang (truyền tiêu chuẩn): 1g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 30 phút Các nhiễm khuẩn khác do ESBL-E hoặc AmpC-E gây ra: 1-2g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 30 phút Các nhiễm trùng khác do CRE và CRAB gây ra: 2g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 3 giờ	ESBL-E, AmpC-E, CRE, CRAB
Meropenem-vaborbactam	4g IV mỗi 8 giờ, truyền trong vòng 3 giờ	CRE
Minocycline	200mg IV/PO mỗi 12 giờ	CRAB, S.maltophilia
Nitrofurantoin	Viêm bàng quang: Macrobid ® (Macrocrystal/monohydrate) 100mg PO mỗi 12 giờ Viêm bàng quang: hỗn dịch uống: 50mg PO mỗi 6 giờ	Viêm bàng quang do ESBL-E, Viêm bàng quang do AmpC-E
Plazomicin	Viêm bàng quang: 15mg/kg IV x 1 liều duy nhất Các nhiễm trùng khác: 15mg/kg, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa trên đánh giá dược động học	ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P.aeruginosa
Polymyxin B*	Tham khảo đồng thuận quốc tế về polymyxins	DTR-P.aeruginosa, CRAB
Tigecyclin	200mg IV liều đầu, sau đó 100mg IV mỗi 12 giờ	CRE, CRAB, S.maltophilia
Tobramycin*	Viêm bàng quang: 5mg/kg IV liều duy nhất Các nhiễm trùng khác: 7mg/kg IV, các liều kế tiếp và khoảng cách liều dựa vào đánh giá dược động học	ESBL-E, AmpC-E, CRE, DTR-P.aeruginosa
Trimethoprim-sulfamethoxazole*	Viêm bàng quang: 160 mg (theo hàm lượng trimethoprim) IV/PO mỗi 12 giờ Các nhiễm trùng khác: 8-12mg/kg/ngày (theo hàm lượng trimethoprim) IV/PO mỗi 8 đến 12 giờ (liều tối đa 960mg trimethoprim mỗi ngày)	ESBL-E, AmpC-E, S.maltophilia

AmpC-E: Enterobacterales sinh men ApmC β-lactamase; CRAB: Acinetobacter baumannii đề kháng Carbapenem; CRE: Enterobacterales đề kháng Carbapenem; DTR-P.aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó điều trị; E.coli: Escherichia coli; ESBL-E: Enterobacterales sinh β-lactamase phổ rộng; IV: tĩnh mạch; MIC: nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu; PO: đường uống; S.maltophilia: Stenotrophomonas maltophilia

* Các kháng sinh có trong danh mục thuốc của Bệnh viện Từ Dũ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of AmpC β-lactamase-Producing Enterobacterales, Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii, and Stenotrophomonas maltophilia Infections. Infectious Diseases Society of America 2022; Version 2.0. Available at https://www.idsociety.org/practice-guideline/amr-guidance-2.0/.