07/07/2014

Sử dụng kháng sinh trong điều trị apxe phần phụ

DS. Đặng Thị Thuận Thảo
Khoa Dược - BV Từ Dũ

I. Tổng quan tài liệu

1. Định nghĩa [3],[8],[12],[10]

Áp xe phần phụ (AXPP) là khối viêm nhiễm tại ống dẫn trứng, buồng trứng, một số trường hợp có cả cơ quan lân cận trong vùng chậu như ruột và bàng quang. AXPP thường gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh sản. Dữ liệu từ năm 1960, tỉ lệ tử vong do vỡ AXPP khoảng 1,7 tới 3,7%. Tỉ lệ tử vong gần như bằng không nếu như khối áp xe chưa vỡ.

2. Cơ chế bệnh sinh [6], [13],[11]

Cơ chế hình thành của một AXPP  hiện nay chưa biết rõ. AXPP thường là do nhiễm trùng đường sinh dục trên, là biến chứng của viêm vùng chậu. AXPP cũng có thể là do nhiễm trùng lây lan liên quan đến viêm ruột thừa, phẫu thuật phần phụ, đôi khi từ đường máu.

Hiện chưa rõ nguyên nhân một số phụ nữ bị nhiễm trùng đường sinh dục trên phát triển thành AXPP. Phần lớn các trường hợp, nhiễm trùng có nguồn gốc từ đường sinh dục dưới do vi khuẩn gây bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc từ vi khuẩn nội sinh của người phụ nữ. Nhiễm trùng dần dần lan đến ống dẫn trứng. Tình trạng viêm tiến triển phá hủy tế bào ở lớp nội mạc ống dẫn trứng, gây phù phễu dẫn đến tắc nghẽn ống dẫn trứng. Nhiễm trùng ống dẫn trứng không kiểm soát tạo ra một lượng dịch mủ nhiều và gây phù mô, ảnh hưởng đến lượng máu cung cấp tới mô và dẫn đến mô bị hoại tử. Khi mô bị hoại tử bên trong khối phức tạp này phát triển nhiều khoang áp xe với môi trường yếm khí cho phép hoặc thậm chí thúc đẩy sự phát triển của rất nhiều vi khuẩn kỵ khí mà trước đây có trong hệ vi khuẩn nội sinh của vùng chậu.

3. Tác nhân gây bệnh [5], [6],[13],[14]

N. gonorrhoeae và C. trachomatis hiếm khi được phân lập từ khoang áp xe của một AXPP. Vai trò của những vi khuẩn này xuất hiện để giới hạn về chẩn đoán nhiễm trùng ban đầu, ví dụ như chẩn đoán viêm cổ tử cung hoặc viêm vùng chậu. Ví dụ, trong một báo cáo hàng loạt ca gồm 232 phụ nữ có AXPP, 33% N. gonorrhoeae được tìm thấy trong cổ tử cung nhưng chỉ khoảng 4% có liên quan đến AXPP. Một số dữ liệu cho thấy N. gonorrhoeae tạo điều kiện cho cuộc xâm lấn của vi khuẩn đường sinh dục dưới lên của đường sinh dục trên do đó gián tiếp tăng nguy cơ nhiễm trùng tiến triển

4. Theo dõi [6]

Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ ít nhất 48 đến 72 giờ đầu do tính chất nghiêm trọng của nhiễm trùng, khả năng AXPP vỡ và tiếp theo nhiễm trùng huyết, và do chưa chắc chắn chẩn đoán 

5. Nguyên tắc điều trị áp xe phần phụ [2], [5], [6], [13]

• Kháng sinh phổ rộng
• Dẫn lưu xâm lấn tối thiểu/siêu âm: BN có diễn tiến lâm sàng không nặng hơn nhưng không cải thiện rõ rệt sau điều trị KS
• Phẫu thuật: BN không cải thiện lâm sàng với liệu pháp KS và không thể thực hiện dẫn lưu (như khối AXPP đa ổ, khó tiếp cận khối áp xe…)
  

6. Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh [1],[9]

Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh áp dụng cho những BN đạt các tiêu chuẩn sau:

• Tình trạng huyết động ổn định và không có dấu hiệu vỡ AXPP (đau bụng cấp tính, nhiễm trùng huyết)
• Kích thước ổ áp xe (< 9 cm – Nguy cơ phẫu thuật: 30-40%)
• Có đáp ứng với liệu pháp KS
• Tiền mãn kinh
• Cũng áp dụng cho BN có khối AXPP lớn (≥ 9 cm – nguy cơ phẫu thuật: 60%) và tình trạng lâm sàng ổn định, có những lý do cần tránh PT và được tư vấn liệu pháp KS có thể thất bại, diễn tiến lâm sàng có thể nặng hơn và cần thiết PT.

7. Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh thất bại [1],[9]

Sau 48 tới 72 giờ điều trị KS, tiêu chuẩn xác định điều trị KS thất bại bao gồm:

• Sốt  không giảm/tăng
• Đau vùng chậu không giảm/nặng hơn
• Khối AXPP lớn hơn
• WBC/máu không giảm/tăng nhiều hơn
• Có dấu hiệu nhiễm trùng huyết

Kháng sinh vẫn tiếp tục duy trì trước, trong và sau khi can thiệp phẫu thuật.

Chẩn đoán hình ảnh lặp lại mỗi 3 ngày và sẽ thưa hơn nếu tình trạng lâm sàng cải thiện.

8. Phác đồ kháng sinh [2], [4], [5], [6], [9], [14]

Điều trị KS có hiệu quả khoảng 70% các trường hợp.

KS phổ rộng:

Tác dụng kháng khuẩn tốt trên tất cả các vi khuẩn gây bệnh

• N. gonorrhoeae và C. trachomatis - hiếm khi được phân lập từ AXPP
• Vi khuẩn yếm khí

Khả năng thấm dễ dàng qua vách áp xe

KS đi qua vách AXPP dễ dàng và có tác dụng trong AXPP:

Dalacin C/Metronidazole/Cefoxitin 

 

Tiêu chuẩn điều trị kháng sinh ngoại trú

Điều trị tiếp tục bằng KS uống (thời gian 2 tuần):

• BN có cải thiện lâm sàng rõ rệt
• Dung nạp KS uống
• Có thể tái khám theo quy định

9. Thời gian điều trị kháng sinh [14]

Chưa có qui định cụ thể thời gian điều trị KS đơn thuần nhưng hầu hết cần điều trị tối thiểu 2 tuần (quyết định thời gian điều trị KS còn phải dựa trên đánh giá toàn trạng trên mỗi người bệnh).  

Tiếp tục điều trị KS đến khi khối AXPP biến mất trên chẩn đoán hình ảnh, một số trường hợp cần điều trị KS với tổng thời gian từ 4 đến 6 tuần

Trường hợp BN cải thiện với điều trị KS nhưng khối AXPP không biến mất hoàn toàn cần điều trị KS ngoại trú dài ngày.

II. Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân mổ áp xe phần phụ tại khoa phụ

Số lượng bệnh nhân khảo sát:

• 70 Bệnh nhân

Thời gian khảo sát:

• 15/6/2013-15/3/2014

Tiêu chuẩn chọn:

• BN mổ AXPP phần phụ tại khoa Phụ 

Phần mềm phân tích:

• Phần mềm SPSS 16

1. Độ tuổi

 

Độ tuổi thường gặp ở BN áp xe phần phụ thấp nhất là 22 tuổi và cao nhất là 61 tuổi, trung bình khoảng gần 40 tuổi

2. Mẫu làm kháng sinh đồ

 

Trong 70 BN mổ áp xe phần phụ thì chỉ có 46 BN có gởi mẫu làm kháng sinh đồ, chiếm tỷ lệ 65.7%, số BN không gởi mẫu làm KSĐ chiếm tỷ lệ 34.3%

 

Mẫu thử kháng sinh đồ của BN mổ áp xe phần phụ bao gồm mủ chiếm tỷ lệ 43.5%, chất dịch chiếm tỷ lệ 39.1%, dịch ổ bụng chiếm tỷ lệ 15.2%, dịch vết mổ chiếm tỷ lệ 2.2%

 

Trong 46 mẫu thử kháng sinh đồ, số mẫu dương tính chiếm tỷ lệ khoảng 47.3%, còn lại số mẫu âm tính chiếm tỷ lệ đến 52.3%

 3. Vi khuẩn phân lập

Trong 22 mẫu thử dương tính phân lập được 6 loại vi khuẩn, trong đó Escheriachia Coli chiếm đa số với tỷ lệ 72.9%, tiếp theo là Staphycociccus aureus chiếm tỷ lệ 9.1%. Các vi khuẩn còn lại gồm Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Alpha hemolytic streptococcus, Gamma hemolytic streptococcus, mỗi vi khuẩn chiếm tỷ lệ 4.5%

4. Độ nhạy của các kháng sinh

4.1. Nhóm penicillin phổ rộng

 

4.2. Nhóm Cephalosporin

 

 4.3.Nhóm Aminoglycosid

4.4.Nhóm Quinolon

 

4.5.Nhóm Cyclin – Nhóm Lincosamid

 

4.6.Nhóm carbapenem - Vancomycin  III. Gợi ý lựa chọn kháng sinh

1.Lựa chọn 1:

2. Lựa chọn 2

 

Tài liệu tham khảo

1. Dewitt J, Reining A, Allsworth JE, Peipert JF. Tuboovarian abscesses: is size associated with duration of hospitalization & complications? Obstet Gynecol Int 2010; 2010:847041. 
2. Ginsburg DS, Stern JL, Hamod KA, et al. Tubo-ovarian abscess: a retrospective review. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:1055. 
3. Granberg S, Gjelland K, Ekerhovd E. The management of pelvic abscess. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:667.
4. Jackson SL, Soper DE. Pelvic inflammatory disease in the postmenopausal woman. Infect Dis Obstet Gynecol 1999; 7:248.
5. Landers DV, Sweet RL. Tubo-ovarian abscess: contemporary approach to management. Rev Infect Dis 1983; 5:876.  
6.  Lareau SM, Beigi RH. Pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:693.
7. McNeeley SG, Hendrix SL, Mazzoni MM, et al. Medically sound, cost-effective treatment for pelvic inflammatory disease and tuboovarian abscess. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1272.  
8. Pedowitz P, Bloomfield TD, Ruptured adnexal abscess (tuboovarian) with generalized peritonitis, Am J Obstet Gynecol 1964; 88:721.  
9. Reed SD, Landers DV, Sweet RL. Antibiotic treatment of tuboovarian abscess: comparison of broad-spectrum beta-lactam agents versus clindamycin-containing regimens. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:1556. 
10. Rosen M, Breitkopf D, Waud K. Tubo-ovarian abscess management options for women who desire fertility. Obstet Gynecol Surv 2009; 64:681.  
11. Sweet RL. Soft tissue infection and pelvic abscess. In: Infectious diseases of the female genital tract, 5th ed, Sweet RL, Gibbs RS (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2009. 
12. Vermeeren J, Te Linde RW, Intraabdominal rupture of pelvic abscesses. Am J Obstet Gynecol 1954; 68:402.  
13. Wiesenfeld HC, Sweet RL. Progress in the management of tuboovarian abscesses. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:433.
14.  Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1