23/01/2024

Nhiễm trùng đường tiết niệu ở phụ nữ có thai

ThS. DS. Huỳnh Phương Thảo (lược dịch)

Khoa Dược

 Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) là một trong những bệnh lý ảnh hưởng đến khoảng 8% phụ nữ có thai. Các loại nhiễm trùng bao gồm: nhiễm trùng tiểu không triệu chứng (ASB), viêm bàng quang cấp và viêm bể thận. Nhìn chung, Escherichia coli là vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập trong mẫu nước tiểu của phụ nữ có thai (PNCT). Nhiễm trùng đường tiết niệu có liên quan đến kết cục bất lợi khi mang thai, bao gồm tăng tỷ lệ sinh non và nhẹ cân. 

Một số thay đổi về giải phẫu và sinh lý xảy ra ở đường tiết niệu khi mang thai có thể khiến PNCT bị nhiễm trùng đường tiết niệu. Sự giãn nở niệu quản do progesterone gây ra, kết hợp với sự chèn ép cơ học của tử cung lên niệu quản, dẫn đến tăng thể tích cặn trong bàng quang và ứ đọng nước tiểu, dẫn đến phản xạ bàng quang niệu quản. Kết quả là những thay đổi này làm tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn và tăng nguy cơ nhiễm trùng. 

I. Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng (ASB)

ASB là sự hiện diện của số lượng vi khuẩn đáng kể trong nước tiểu mà không có triệu chứng, được xác định ở 2–10% PNCT. Sàng lọc và điều trị ASB đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là làm giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm bể thận trong thai kỳ. Viêm bể thận để lại những di chứng nặng nề trong thai kỳ như sinh non, thiếu máu, nhiễm trùng huyết, đông máu nội mạch lan tỏa và hội chứng suy hô hấp cấp.

1. Chẩn đoán

Nên sàng lọc ASB bằng cấy nước tiểu trong lần khám sớm trong quá trình khám thai. Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối việc sàng lọc lại trong thai kỳ sau khi kết quả nuôi cấy ban đầu âm tính. Nên cấy nước tiểu giữa dòng để sàng lọc ASB.

2. Điều trị

Nên kê đơn một đợt kháng sinh có phổ tác dụng trên các vi khuẩn phổ biến (E coli , Proteus và Klebsiella) kéo dài 5–7 ngày để điều trị ASB khi số lượng khuẩn lạc từ 10⁵ CFU/mL trở lên. Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo ủng hộ hoặc phản đối sàng lọc lặp lại sau khi điều trị thích hợp giai đoạn đầu của ASB. Số lượng khuẩn lạc thấp hơn có thể biểu hiện sự nhiễm bẩn từ âm hộ hoặc âm đạo và không cần điều trị. Streptococcus nhóm B nên được điều trị nếu có số lượng khuẩn lạc lớn hơn 10⁵ CFU/mL. Số lượng khuẩn lạc thấp hơn không cần điều trị, nhưng cần được lưu ý như một chỉ định để dự phòng liên cầu nhóm B tại thời điểm sinh con. Không nên điều trị hệ vi khuẩn âm đạo bình thường, bao gồm các loài Lactobacilli, Corynebacteria và Staphylococcus âm tính với coagulase. 

 

Bảng 1. Kháng sinh điều trị nhiễm trùng tiểu và viêm bàng quang cấp tính
Kháng sinh	Phác đồ	Cân nhắc
Nitrofurantoin	100mg uống x 2 lần/ngày x 5-7 ngày	Có thể sử dụng trong tam cá nguyệt thứ nhất nếu không có lựa chọn thay thế phù hợp. Tránh dùng để điều trị viêm bể thận do không đạt được nồng độ trị liệu trong thận.
Cephalexin*	250-500mg uống x 4 lần/ngày x 5-7 ngày
SMX-TMP	800/160mg x 2 lần/ngày x 5-7 ngày	Có thể sử dụng trong tam cá nguyệt thứ nhất nếu không có lựa chọn thay thế phù hợp. Ở những khu vực có tỉ lệ đề kháng với TMP-SMX lên đến 20%, nên tránh khởi đầu điều trị trước khi có kết quả cấy.
Fosfomycin	3g uống 1 lần duy nhất	Tránh dùng để điều trị viêm bể thận do không đạt được nồng độ trị liệu trong thận.
Amoxicillin*	500mg uống x 3 lần/ngày x 5-7 ngày 875mg uống x 2 lần/ngày x 5-7 ngày	Tỉ lệ đề kháng cao, nên tránh khởi đầu điều trị trước khi có kết quả cấy.
Amoxicillin-clavulanate*	500mg uống x 3 lần/ngày x 5-7 ngày 875mg uống x 2 lần/ngày x 5-7 ngày	Tỉ lệ đề kháng cao, nên tránh khởi đầu điều trị trước khi có kết quả cấy.
* Bệnh nhân dị ứng với beta-lactam mà các nhóm kháng sinh khác không phù hợp, cần phải khai thác thêm về mức độ nghiêm trọng của phản ứng dị ứng. Đối với bệnh nhân có nguy cơ phản vệ thấp, điều trị bằng cephalosporin là phù hợp, tuy nhiên đối với bệnh nhân có nguy cơ phản vệ cao, nên điều trị bằng phác đồ khác.

 

Nên bắt đầu điều trị khi vi khuẩn niệu được xác định và sau đó điều chỉnh điều trị nếu vi khuẩn phân lập không nhạy cảm với kháng sinh kinh nghiệm ban đầu. Những bệnh nhân nhiễm trùng tiểu, theo định nghĩa là không có triệu chứng, nên cấy nước tiểu sau khi hoàn thành điều trị để đánh giá đáp ứng. Tuy nhiên, không có nghiên cứu nào để đánh giá hoặc đề xuất liệu xét nghiệm chữa khỏi bệnh hay sàng lọc lặp lại có cần được chỉ định sau khi điều trị hay không.

II. Viêm bàng quang

1. Chẩn đoán

Viêm bàng quang được phân biệt với ASB bởi sự hiện diện của các triệu chứng, bao gồm khó tiểu, tiểu máu, tiểu nhiều lần và tiểu đêm. Tuy nhiên, những triệu chứng này thường trùng lặp với các triệu chứng thai kỳ thông thường, đặc biệt là tần suất tiểu gấp và tiểu đêm. Để ngăn ngừa việc điều trị quá mức, các xét nghiệm chẩn đoán là rất quan trọng để phân biệt giữa các triệu chứng mang thai điển hình và UTI. Phân tích nước tiểu là một công cụ hữu ích để phân loại các triệu chứng UTI.

 

Bảng 2. Độ chính xác của các kết quả phân tích nước tiểu để chẩn đoán UTI
Xét nghiệm	Kết quả	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	PPV	NPV
Dipstick
	Leukocyte esterase (+)	72-97	41-86	43-56	82-91
	Nitrites (+)	19-48	92-100	50-83	70-88
	Leukocyte esterase (+) hoặc Nitrites (+)	46-100	42-98	52-68	79-98
	Protein ≥ 3 +	96	87	NA	NA
	Protein ≥ 1 +	91-100	65-99	NA	NA
Kính hiển vi
	Hơn 5 WBCs/HPF	90-96	47-50	56-59	83-95
	Hơn 5 RBCs/HPF	18-44	88-89	27	82
	Vi khuẩn (bất kỳ số lượng)	46-58	89-94	54-88	77-86

*PPV: giá trị tiên đoán dương; NPV: giá trị tiên đoán âm

 

Lý tưởng nhất là nên cấy nước tiểu để xác định chẩn đoán và điều chỉnh liệu pháp kháng sinh theo độ nhạy. Số lượng khuẩn lạc ngưỡng để chẩn đoán UTI là 10⁵ CFU/mL. Tuy nhiên, khi có các triệu chứng, trái ngược với ASB, một số tác giả cho rằng nên điều trị khi số lượng khuẩn lạc ở mức 100 CFU/mL.

2. Điều trị

Sau khi chẩn đoán viêm bàng quang cấp, PNCT nên được bắt đầu điều trị kháng sinh kéo dài 5-7 ngày khi người bệnh có các triệu chứng như khó tiểu, tiểu máu, tiểu nhiều lần và tiểu đêm, cùng với kết quả xét nghiệm nước tiểu phù hợp với UTI.   Điều trị bằng kháng sinh sau đó được điều chỉnh khi cần thiết dựa trên kết quả cấy nước tiểu. Lựa chọn điều trị bằng kháng sinh không chỉ phụ thuộc vào kết quả nuôi cấy mà còn phụ thuộc vào độ nhạy cảm, tính an toàn, bao gồm các thuốc nitrofurantoin, β-lactam, sulfonamid và fosfomycin.

Nếu bắt đầu điều trị trước khi có kết quả nuôi cấy, nên tránh dùng amoxicillin hoặc ampicillin do tỷ lệ đề kháng của E. coli ngày càng tăng.

Nitrofurantoin có tỷ lệ kháng thuốc thấp và có hiệu quả chống lại nhiều mầm bệnh thường gặp trong thai kỳ. Hơn nữa, nitrofurantoin phân bố và đạt được nồng độ điều trị trong bàng quang, làm cho nó trở thành lựa chọn hàng đầu hợp lý cho bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu dưới. Có một số dữ liệu liên quan đến khả năng gây ra các dị tật bẩm sinh liên quan đến nitrofurantoin và sulfamethoxazole-trimethoprim nếu sử dụng trong ba tháng đầu; tuy nhiên, những dữ liệu này có những hạn chế về phương pháp nghiên cứu. Nitrofurantoin và sulfonamid là hợp lý trong ba tháng đầu tiên nếu không có lựa chọn thay thế thích hợp. 

Ngoài ra, việc sử dụng nitrofurantoin ở những bệnh nhân thiếu hụt Glucose-6-phosphate dehydrogenate có liên quan đến những tình trạng hiếm gặp, bao gồm nhiễm độc phổi và thiếu máu tán huyết, và nên tránh ở những bệnh nhân này. 

Việc sử dụng nitrofurantoin và sulfonamid trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba có thể tiếp tục là phương pháp điều trị ưu tiên cho UTI.

Nên tránh dùng nitrofurantoin và fosfomycin trong trường hợp không chắc chắn về chẩn đoán viêm bàng quang so với viêm bể thận, do các thuốc này không có khả năng đạt được nồng độ thích hợp trong thận. 

Tài liệu tham khảo

https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-consensus/articles/2023/08/urinary-tract-infections-in-pregnant-individuals