15/11/2023

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng lmwh trong và sau thai kỳ

Ds. Trần Thị Thu Hiền

Huyết khối tĩnh mạch (VTE) là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong mẹ trên toàn thế giới. Nguy cơ VTE tăng gấp 5 lần trong thai kỳ và tăng 60 lần trong 3 tháng đầu sau sinh so với phụ nữ không mang thai ¹. Vì vậy, tất cả phụ nữ nên được đánh giá yếu tố nguy cơ VTE liên tục trước, trong và sau khi mang thai. Liệu pháp chống đông đường toàn thân được xem là lựa chọn điều trị đầu tay cho hầu hết các trường hợp và nên được bắt đầu khi có chẩn đoán. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và heparin không phân đoạn được ghi nhận làm giảm tỷ lệ tử vong và tái phát bệnh trong thời kỳ mang thai và hậu sản. Trong đó, LMWH (bao gồm Enoxaparin, Dalteparin) có ưu điểm hơn đối với việc điều trị ngoại trú.

SINH LÝ BỆNH

Trong thai kỳ, có sự gia tăng sinh lý các yếu tố đông máu như yếu tố von Willebrand, fibrinogen và các yếu tố II, VII, VIII, IX, X. Sự thay đổi sinh lý này giúp hỗ trợ cầm máu sau sinh, nhưng cũng có ảnh hưởng đến 1 số chỉ số như thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin từng phần (PTT). Bên cạnh đó, tình trạng gia tăng estrogen trong thai kỳ dẫn đến giảm hoạt động của protein S – là protein tương tác protein C để gây bất hoạt yếu tố Va và VIIIa. Đồng thời, tăng kích hoạt TAFI (thrombin-activated fibrinolysis inhibitor), chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 và plasminogen-2 gây tăng hoạt động ức chế tiêu sợi huyết ².

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ² 

- Có tiền sử VTE.

- Tiền sản giật.

- Sẩy thai tái phát hoặc thai chết lưu.

- Có hỗ trợ sinh sản.

- Các yếu tố khác: > 35 tuổi, hiếm muộn, đa thai, đái tháo đường thai kỳ, xuất huyết trước sinh, tăng huyết áp, hút thuốc lá và béo phì.

DỰ PHÒNG VTE TRONG VÀ SAU THAI KỲ

LMWH có trọng lượng phân tử trung bình là 5.000 dalton. Nhóm thuốc có tác dụng kháng Xa mạnh hơn yếu tố IIa, với tỷ lệ hoạt tính Xa/kháng IIa dao động từ 2-4 lần tùy theo loại thuốc ⁴. LMWH sử dụng qua đường tiêm dưới da và an toàn cho phụ nữ mang thai và cho con bú. Bởi vì, thuốc không qua hàng rào nhau thai và bài tiết qua sữa mẹ với mức tối thiểu³. Phương pháp điều trị bằng LMWH thường được lựa chọn do có các ưu điểm: khả năng dung nạp tốt, không cần theo dõi liều dùng thường xuyên, không cần theo dõi chỉ số giảm tiểu cầu do heparin (HIT) khi không có các yếu tố nguy cơ đối với HIT. So với heparin không phân đoạn, LMWH vượt trội hơn trong việc giảm các biến chứng huyết khối, xuất huyết nặng và tử vong. Vì vậy, LMWH là thuốc chống đông được ưu tiên cho bệnh nhân có GFR > 30 ml/phút trong thời gian mang thai. LMWH được theo dõi 4-6 tuần/ lần sau khi điều chỉnh liều ². Phụ nữ mắc hội chứng kháng phospholipid hoặc có từ 02 bệnh trở lên về tăng đông máu, kể cả VTE được khuyến cáo sử dụng thuốc dài hạn (trên 12 tháng) ⁵.

Liều dự phòng VTE của LMWH tiêm dưới da ³

Bảng 1. Liều dự phòng của Enoxaparin và Dalteparin

Sử dụng liều dự phòng cao đối với những phụ nữ có nhiều yếu tố nguy cơ: hội chứng kháng phospholipid và tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), DVT khi đang dùng liều dự phòng chuẩn, nguy cơ huyết khối động mạch ³.

Bảng 2. Liều cao trong điều trị dự phòng có nhiều yếu tố nguy cơ

Lưu ý các tác dụng phụ thường gặp là bầm tím cục bộ và kích ứng tại chỗ tiêm. Nếu phản ứng trên da nghiêm trọng hoặc gây khó chịu, có thể xem xét thay thế bằng LMWH khác hoặc thuốc chống đông máu không phải heparin (fondaparinux, danaparoid) ². Chống chỉ định thuốc kháng đông đối với người có tiền sử hoặc đang có xuất huyết giảm tiểu cầu do heparin, dị ứng thuốc kháng đông. Trường hợp độ thanh thải creatinin dưới 15 ml/phút có liên quan đến rối loạn chức năng tiểu cầu đáng kể, tham khảo thêm ý kiến chuyên gia trước khi sử dụng ³.

Tư vấn phụ nữ mang thai và giai đoạn hậu sản cần theo dõi chặt chẽ để đánh giá đáp ứng điều trị, ngăn ngừa VTE tái phát và kiểm soát các biến chứng tiềm ẩn. Khuyến khích tăng cường vận động thể lực phù hợp và tránh mất nước được xem như là chiến lược phòng ngừa hiệu quả ^3,5. 

Tài liệu tham khảo

1. Raia-Barjat T, Edebiri O, Chauleur C. Venous Thromboembolism Risk Score and Pregnancy. Front Cardiovasc Med. 2022;9:863612. Published 2022 Apr 11. doi:10.3389/fcvm.2022.863612
2. Kalaitzopoulos DR, Panagopoulos A, Samant S, et al. Management of venous thromboembolism in pregnancy. Thromb Res. 2022;211:106-113. doi:10.1016/j.thromres.2022.02.002
3. Queensland Clinical Guidelines. Venous thromboembolism (VTE) in pregnancy and the puerperium. Queensland Health. 2020. Available from: http://www.health.qld.gov.au/qcg
4. Cảnh giác Dược. Sử dụng hợp lý, an toàn các heparin khối lượng phân tử thấp. http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/102, truy cập ngày 6/10/2023.
5. Varrias D, Spanos M, Kokkinidis DG, Zoumpourlis P, Kalaitzopoulos DR. Venous Thromboembolism in Pregnancy: Challenges and Solutions. Vasc Health Risk Manag. 2023;19:469-484. Published 2023 Jul 20. doi:10.2147/VHRM.S404537