04/09/2015

Một số khuyến cáo trong điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh

Ds. Nguyễn Tấn Xuân Trang (lược dịch)
Khoa Dược – BV Từ Dũ

1. Các khuyến cáo

Đối với phụ nữ sau mãn kinh 

1. Mục tiêu điều trị loãng xương bao gồm đánh giá nguy cơ gãy xương và ngăn ngừa gãy xương. (I-A)

2. Sự ổn định hoặc tăng mật độ khoáng chất trong xương phản ánh sự đáp ứng điều trị trong trường hợp không có chấn thương gãy xương hoặc giảm chiều cao do gãy xương đốt sống nén. Sự giảm dần mật độ khoáng chất trong xương chỉ ra sự không đáp ứng với điều trị hiện tại. Việc điều trị cần được xem xét và sửa đổi cho phù hợp. (I-A)

3. Xác định các nguy cơ gãy xương tuyệt đối bằng cách tích hợp các yếu tố nguy cơ quan trọng cho gãy xương như là tuổi, mật độ khoáng chất trong xương, gãy xương trước đó và sử dụng Glucocorticoid. Các yếu tố nguy cơ này cho phép đánh giá nguy cơ gãy xương dựa theo khuyến cáo của Hiệp hội X – quang và loãng xương Canada. (I-A)

4. Các công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương của Tổ chức y tế thế giới (FRAX) hiện được áp dụng ở Canada và cũng có thể được sử dụng và kết hợp thêm các yếu tố nguy cơ như chỉ số khối cơ thể thấp, tiền sử cha mẹ có gãy xương, tình trạng hút thuốc, uống rượu và sự hiện diện của nguyên nhân loãng xương thứ cấp. (I-A)

5. Gãy xương do xương yếu làm tăng rõ rệt nguy cơ gãy xương và việc chẩn đoán xác định loãng xương không cần phụ thuộc vào kết quả đánh giá mật độ xương (IA). Sự hiện diện của chấn thương gãy xương ở đốt sống hoặc hông hoặc gãy nhiều hơn một xương yếu cũng xác định có nguy cơ gãy xương cao không cần phụ thuộc vào mật độ khoáng chất trong xương. (I-A)

6. Điều trị nên được bắt đầu dựa theo kết quả của việc đánh giá nguy cơ gãy xương tuyệt đối trong vòng 10 năm. (I-A)

Calci và Vitamin D

7. Bổ sung đầy đủ Calci và Vitamin D là điểm quan trọng để đảm bảo ngăn ngừa sự mất xương tiến triển. Đối với phụ nữ sau mãn kinh, khuyến cáo cần cung cấp tổng lượng 1200 mg Calci nguyên tố từ tất cả các nguồn (chế độ ăn và bổ sung) và 800 – 2000 IU Vitamin D hằng ngày. Bổ sung Calci và Vitamin D đơn thuần không đủ để ngăn ngừa gãy xương ở những người loãng xương. Tuy nhiên, đó là bổ sung quan trọng kết hợp cùng với điều trị thuốc nhóm chống hủy xương và tăng tạo xương. (I-B)

Điều trị bằng hormon

8. Điều trị bằng hormon nên được chỉ định ở những phụ nữ có triệu chứng rối loạn sau mãn kinh. Đây được xem là lựa chọn hiệu quả nhất để làm giảm các triệu chứng mãn kinh (I-A) và cũng là lựa chọn hợp lý để phòng ngừa mất xương và gãy xương ở những bệnh nhân này. (I-A)

9. Khuyến cáo khi điều trị bằng Estrogen liều thấp và cực thấp cho những phụ nữ có triệu chứng để giảm các triệu chứng mãn kinh (IA), phải thông báo cho bệnh nhân biết rằng, mặc dù thực tế liệu pháp này đã được chứng minh có hiệu quả trong việc phòng ngừa loãng xương (IA) nhưng chưa có số liệu cụ thể về làm giảm nguy cơ gãy xương.

Bisphosphonate

10. Alendronate, Risedronate và Acid zoledronic là những lựa chọn đầu tay trong điều trị loãng xương cho phụ nữ mãn kinh và nên cân nhắc để giảm nguy cơ gãy xương đốt sống, xương ngoài đốt sống hoặc xương hông. (I-A)

11. Etidronate là một thuốc chống hủy xương có tác dụng yếu và không được xem là lựa chọn đầu tay để điều trị loãng xương. (I-D)

Ức chế thụ thể RANKL

12. Denosumab là một thuốc chống hủy xương hiệu quả, giúp giảm gãy xương đốt sống, xương ngoài đốt sống hoặc xương hông (IA) và được xem là lựa chọn đầu tay trong điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ gãy xương cao. (I-A)

Chọn lọc thụ thể Estrogen

13. Điều trị bằng Raloxifene làm giảm nguy cơ gãy xương đốt sống nhưng không có hiệu quả trong giảm nguy cơ gãy xương ngoài đốt sống hoặc xương hông. (I-A)

Hormon cận giáp

14. Điều trị bằng Teriparatide làm giảm nguy cơ gãy xương đốt sống và xương ngoài đốt sống ở phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương nặng (IA) và nên được chỉ định ở phụ nữ sau mãn kinh bị mất xương hoặc gãy xương mới mặc dù có điều trị bằng thuốc hủy xương. (I-A)

 

2. Chống chỉ định điều trị

Ở phụ nữ tiền mãn kinh, phải đảm bảo rằng việc chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của gãy xương do xương yếu hoặc bằng chứng sinh thiết xương với sự suy giảm cấu trúc vi mô. Loãng xương không thể được chẩn đoán chỉ dựa trên chỉ số BMD thấp ở phụ nữ tiền mãn kinh. Chỉ số BMD Z score > -2 được xem là bình thường đối với phụ nữ tiền mãn kinh. BMD ≤ -2 được phân loại là thấp hơn dự kiến so với tuổi. Trong trường hợp không có gãy xương do xương yếu, điều này không phải là bất thường và chỉ phản ánh khối lượng xương đỉnh thấp. Các đối tượng này cần được đánh giá một cách cẩn thận, loại trừ các nguyên nhân thứ cấp gây BMD thấp. Khuyến cáo rằng nếu BMD ổn định trong trường hợp không có gãy xương do xương yếu, việc điều trị bằng thuốc là không cần thiết và có thể gây hại.

Chống chỉ định một số thuốc khi có suy giảm chức năng thận. Bisphosphonate được đào thải qua thận với khoảng 50% thuốc được hấp thu vào xương và 50% còn lại thải trừ qua thận. Nếu tốc độ lọc cầu thận dưới 35 ml/ phút, Bisphosphonate không nên được chỉ định. Có thể cân nhắc Denosumab trong trường hợp này vì Denosumab không thải trừ qua thận.

Bisphosphonate đường uống cần tránh ở những người có bất thường ở thực quản như không giãn được cơ trơn (achalasia), hẹp và bất thường nhu động.

Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương: Những chỉ định đo mật độ khoáng chất trong xương (BMD)

Người lớn tuổi (≥ 50 tuổi)	Người trẻ tuổi (< 50 tuổi)
≥ 65 tuổi (kể cả nam và nữ)	Gãy xương do xương yếu
Yếu tố nguy cơ gãy xương trên lâm sàng (phụ nữ sau mãn kinh và nam 50 – 64 tuổi)	Sử dụng Glucocorticoid kéo dài*
Gãy xương do xương yếu sau 40 tuổi	Sử dụng các thuốc có nguy cơ cao†
Sử dụng Glucocorticoid kéo dài*	Thiểu năng sinh dục hoặc mãn kinh sớm (< 45 tuổi)
Sử dụng các thuốc có nguy cơ cao	Hội chứng kém hấp thu
Cha mẹ gãy xương hông	Cường tuyến cận giáp nguyên phát
Gãy xương đốt sống hoặc thiếu xương   (phát hiện bằng X – quang)	Rối loạn khác liên quan đến mất xương nhanh và/ hoặc gãy xương
Hút thuốc
Uống rượu nhiều
Nhẹ cân (< 60 kg) hoặc giảm cân nhiều (> 10% trọng lượng cơ thể khi 25 tuổi)
Viêm khớp dạng thấp
Rối loạn khác liên quan đến loãng xương
* Ít nhất 3 tháng điều trị tích lũy trong các năm trước với liều tương đương prednisone ≥ 7,5 mg mỗi ngày. † Ví dụ, các chất ức chế aromatase.

 

Tài liệu tham khảo:

Aliya Khan et al. Osteoporosis in Menopause. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36 (9 eSuppl C):S1–S15.