31/07/2023

Độc thận do kháng sinh nhóm Aminoglycosid: biểu hiện và yếu tố nguy cơ

DS. Dương Thị Thanh Sương (lược dịch)

K. Dược

Tổn thương thận cấp là một tình trạng nghiêm trọng thường liên quan đến việc sử dụng kháng sinh aminoglycosid, xảy ra với tần suất từ 10-20% và được biểu hiện bằng nồng độ creatinine huyết tương tăng hơn 0,5-1,0 mg/dl (tương đương 44-88 umol/L) hoặc tăng hơn 50% trong vòng 24 giờ. Ở trẻ em, độc thận do aminoglycosid xảy ra với tần suất từ 20-33%.

Aminoglycosid được lọc tự do qua cầu thận, một phần được hấp thu trở lại tuần hoàn, một phần được tích lũy gây tổn thương ở tế bào ống lượn gần. Sau khi truyền thuốc, 5-10% lượng thuốc sẽ được giữ lại tại vỏ thận khiến nồng độ thuốc đạt được tại đây cao hơn so với nồng độ thuốc trong huyết thanh. Do đó, độc thận do aminoglycosid có thể có các biểu hiện lâm sàng rõ ràng sau khi ngưng thuốc vài ngày.

BIỂU HIỆN

Tổn thương thận cấp không thiểu niệu

Tổn thương thận cấp do aminoglycosid có biểu hiện điển hình với sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh sau 5-7 ngày dùng thuốc. Tổn thương thận cấp không thiểu niệu có thể biểu hiện thứ phát cho việc tổn thương ống lượn xa gây mất khả năng cô đặc nước tiểu.

Rối loạn chức năng ống lượn xa

2 biểu hiện của rối loạn chức năng ống lượn xa chính là đa niệu vì giảm khả năng cô đặc nước tiểu và giảm magie máu do tăng thải magie ra nước tiểu. Đa niệu được cho là biểu hiện thứ phát cho việc giảm sự nhạy cảm của tế bào biểu mô ống góp với hormon chống bài niệu nội sinh trong độc thận do aminoglycosid.

Rối loạn điện giải

Giảm magie máu, giảm kali máu, giảm calci máu và giảm phospho máu thường liên quan đến sự giảm vận chuyển qua ống lượn gần. Việc cạn kiệt nguồn magie có thể dẫn đến giảm thứ cấp kali máu và calci máu. Có thể điều trị hạ magie máu do độc tính của aminoglycosid bằng việc uống hoặc tiêm tĩnh mạch chế phẩm chứa magie. Tuy nhiên, hiệu quả của phác đồ uống thường hạn chế bởi sự bài tiết ra nước tiểu của lượng magie thừa.

Tế bào ống lượn gần có thể tái sinh, do đó nồng độ creatinin trong máu thường sẽ về mức bình thường như trước khi điều trị trong vòng 21 ngày sau khi ngưng thuốc. Tuy nhiên, quá trình phục hồi có thể chậm hơn trên những bệnh nhân vẫn còn giảm thể tích tuần hoàn, nhiễm trùng huyết, dị hóa. 

YẾU TỐ NGUY CƠ

- Thời gian điều trị kéo dài: Tổn thương thận cấp thường xuất hiện ở những người có chức năng thận bình thường khi sử dụng aminoglycosid tối thiểu từ 5-7 ngày. Việc sử dụng thuốc kéo dài sẽ làm tăng nồng độ thuốc tích lũy tại ống thận.

- Lớn tuổi: Là một yếu tố nguy cơ quan trọng, nguyên nhân là do sự suy giảm chức năng tái sinh của các tế bào ống thận. Ngoài ra, lớn tuổi làm mức độ lọc cầu thận được đánh giá không chính xác dẫn đến sử dụng liều quá cao so với chức năng thận.

- Bệnh kèm theo: Đái tháo đường, bệnh bạch cầu có thể làm tăng nguy cơ gây độc thận ở những bệnh nhân dùng aminoglycosid. Đặc biệt, trường hợp bệnh nhân có mắc bệnh thận mạn kèm theo nếu không được hiệu chỉnh liều, có nguy cơ tăng cao nồng độ thuốc trong máu hơn ở người có chức năng thận bình thường. Đối với bệnh nhân bị bệnh gan, việc kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone có thể là một yếu tố làm tăng nguy cơ độc thận do thuốc. Vàng da tắc mật với bilirubin huyết tương tăng trên 5 mg/dl (85 umol/L) cũng là một yếu tố nguy cơ.

- Giảm thể tích tuần hoàn: Nguy cơ độc thận tăng cao trong trường hợp suy giảm thể tích nội mạch, suy tim, nhiễm trùng huyết và suy gan tiến triển (do giảm albumin máu).

- Dùng kèm với thuốc có nguy cơ độc thận: Furosemid, NSAIDS, thuốc ức chế men chuyển, ciplastin, cyclosporin, clindamycin và vancomycin. Một vài nghiên cứu cho thấy cephalosporin, penicillin dùng chung với aminoglycosid có thể bảo vệ thận do có thể giảm sự hấp thu aminoglycosid tại ống thận. Tuy nhiên, do tương kỵ nên tránh sử dụng chung 1 đường truyền với nhau.

- Nồng độ thuốc trong huyết tương tăng cao: Việc theo dõi nồng độ thuốc trong huyết tương là điều cần thiết để đảm bảo an toàn khi sử dụng thuốc. Lợi ích từ việc theo dõi nồng độ aminoglycosid cho thấy ít độc thận hơn, ít trường hợp điều trị thất bại hơn và rút ngắn thời gian nằm viện hơn so với người không theo dõi nồng độ thuốc.

- Loại aminoglycosid: Gentamicin có nguy cơ gây độc thận cao nhất, sau đó là amikacin và tobramycin.

- Liều dùng của thuốc, số lần dùng thuốc: Nghiên cứu dựa trên dược động học và dược lực học của thuốc, do aminoglycosid là thuốc kháng sinh phụ thuộc nồng độ và có hiệu ứng hậu kháng sinh kéo dài, việc sử dụng 1 lần/ngày giúp hạn chế nguy cơ độc thận do thuốc.

Aminoglycosid là một kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị nhờ tác động hiệp lực của nó trên vi khuẩn. Tuy nhiên, do độc tính trên thận nên việc đánh giá các yếu tố nguy cơ trên người bệnh, cũng như theo dõi các dấu hiệu độc tính của aminoglycosid là cần thiết trong thực hành lâm sàng.

TLTK: Uptodate: Manifestations of and risk factors for aminoglycoside nephrotoxicity (Literature review current through: Feb 2023).