30/12/2014

Phá thai nội khoa trong 3 tháng đầu thai kỳ

Ds. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Lược dịch)

Khoa Dược - BV Từ Dũ

Giới thiệu

Trong ba thập kỷ qua, phương pháp phá thai nội khoa đã được phát triển trên toàn thế giới và hiện nay đang là một phương pháp phá thai chuẩn tại Hoa Kỳ. Phá thai nội khoa, trong đó bao gồm việc sử dụng các loại thuốc chứ không phải là một can thiệp ngoại khoa để phá thai, là một lựa chọn cho những phụ nữ muốn chấm dứt thai kỳ ở 3 tháng đầu. Mặc dù phá thai nội khoa thường được sử dụng lên đến 63 ngày tuổi thai (tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối), phương pháp này cũng có hiệu quả sau 63 ngày tuổi thai. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính rằng 64% phá thai được thực hiện trước 63 ngày tuổi thai. Hiện tại phá thai nội khoa chiếm khoảng 16,5% trong tất cả các trường hợp phá thai ở Hoa Kỳ và chiếm  25,2% trong tất cả các trường hợp phá thai trước 9 tuần thai. Mifepristone kết hợp với Misoprostol là phác đồ phá thai nội khoa thường được sử dụng tại Hoa Kỳ và Tây Âu; Tuy nhiên, có những nơi trên thế giới, Mifepristone vẫn không sẵn có. Bài viết này trình bày bằng chứng về tính hiệu quả, lợi ích và nguy cơ của phá thai nội khoa trong 3 tháng đầu và cung cấp hướng dẫn  tư vấn cho những người phụ nữ đang cân nhắc phá thai nội khoa.

1. So sánh các phác đồ phá thai nội khoa

Phác đồ	Tỷ lệ thành công chung (%)	Ưu điểm và khuyết điểm	Tuổi thai
Uống Mifepristone 600mg, 48 giờ sau uống 400mcg Misoprostol (phác đồ được FDA phê duyệt)	921	Phải quay lại phòng khám để sử dụng Misoprostol, có thể áp dụng cho đến thai 49 ngày tuổi	Cho đến 49 ngày tuổi thai
Uống Mifepristone 200mg, 24-48 giờ sau, sử dụng Misoprostol 800mcg đặt âm đạo, ngậm áp má hoặc ngậm dưới lưỡi (phác đồ thay thế dựa trên chứng cứ; với Misoprostol đặt âm  đạo, Misoprostol có thể bắt đầu sau Mifepristone 6 giờ hoặc ít hơn)	95-992-7	So sánh với phác đồ do FDA phê duyệt: Hiệu quả hơn Ít lấn tống thai hơn Ít tác dụng không mong muốn hơn Giá thành thấp hơn Thuận tiện hơn vì cho phép sử dụng Misoprostol tại nhà	Cho đến 63 ngày tuổi thai
Tiêm bắp Methotrexate,  50mg/m2  hoặc 50mg đặt âm đạo, cộng thêm 3-7 ngày đặt âm đạo Misoprostol 800mcg	92-968-10	So sánh với phác đồ phối hợp Mifepristone- Misoprostol: Tống xuất thai lâu hơn trên 20-30% thai phụ Thuốc sẵn có Giá thành thuốc thấp	Cho đến 49 ngày tuổi thai
Chỉ sử dụng Misoprostol, đặt âm đạo 800mcg hoặc ngậm dưới lưỡi mỗi 3 giờ cho 3 liều (với Misoprostol đặt âm đạo, khoảng cách liều có thể là 12 giờ)	84-8511	Tỷ lệ tác dụng không mong muốn cao hơn đáng kể so với các phác đồ khác Thuốc sẵn có Giá thành thấp	Cho đến 63 ngày tuổi thai

2.Tóm lược các khuyến nghị và kết luận

 

Mức A (Các khuyến nghị  chủ yếu dựa trên các bằng chứng khoa học nhất quán)

• Dựa trên hiệu quả và tác dụng không mong muốn, các quy trình phá thai nội khoa dựa trên chứng cứ là ưu việt hơn các phác đồ được FDA phê duyệt. Sử dụng Misoprostol đường đặt âm đạo, ngậm áp má, ngậm dưới lưỡi tăng hiệu quả, giảm tỷ lệ vẫn tiếp tục còn thai và tăng phạm vi tuổi thai để sử dụng Misoprostol  so với phác đồ FDA chấp thuận.
• Các phác đồ sử dụng Mifepristone liều thấp (200mg) có hiệu quả tương tự và chi phí thấp hơn so với phác đồ sử dụng Mifepristone 600 mg.
• Thai phụ  có thể an toàn và hiệu quả khi  tự dùng Misoprostol ở nhà trong một phần của phác đồ phá thai nội khoa.
• Phá thai nội khoa cũng có thể được cung cấp một cách an toàn và hiệu quả bởi không phải nhân viên y tế.
• Việc theo dõi sau khi sử dụng Mifepristone và Misoprostol trong phá thai nội khoa là rất quan trọng, mặc dù không phải  luôn cần thiết đánh giá lại tại phòng khám.
• Phác đồ phá thai nội khoa chỉ bằng Misoprostol cho  ít hiệu quả đáng kể hơn so với phác đồ sử dụng phối hợp Mifepristone và Misoprostol.

Mức B (Các khuyến nghị  chủ yếu dựa trên các bằng chứng khoa học hạn chế)

• Bởi vì quái thai do phá thai nội khoa trở thành một vấn đề quan trọng nếu bào thai vẫn còn, bệnh nhân cần được tư vấn trước khi phá thai nội khoa về sự cần thiết thực hiện can thiệp ngoại khoa trong trường hợp vẫn tiếp tục còn bào thai.
• Trước khi phá thai nội khoa, tuổi thai phải được xác nhận bằng đánh giá lâm sàng hoặc kiểm tra siêu âm.
• Thuốc NSAIDs, như ibuprofen, không chống chỉ định ở thai phụ vừa phá thai nội khoa và là thuốc được lựa chọn đầu tay cho giảm đau.
• Sử dụng Misoprostol ngậm áp má có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng nghiêm trọng so với đường đặt âm đạo.
• Phá thai nội khoa có thể được cung cấp một cách an toàn và hiệu quả thông qua y học từ xa với mức độ bệnh nhân hài lòng cao. Hơn nữa, mô hình xuất hiện để cải thiện việc tiếp cận với phá thai sớm trong khu vực vẫn còn thiếu một dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bác sĩ.

Mức C (Các khuyến nghị sau đây chủ yếu vào sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia)

• Thai phụ trải qua phá thai nội khoa có thể cần phải được can thiệp phẫu thuật khẩn cấp, và phải được giới thiệu tới một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích đáng. Tuy nhiên, luật pháp tại quốc gia hoặc địa phương có thể có yêu cầu bổ sung.
• Các bác sĩ lâm sàng nếu muốn cung cấp dịch vụ phá thai nội khoa hoặc cần phải được đào tạo về phá thai ngoại khoa hoặc cần hướng dẫn đến một bác sĩ được đào tạo về phá thai ngoại khoa.
• Không tồn tại dữ liệu mạnh mẽ để hỗ trợ việc sử dụng phổ biến kháng sinh dự phòng trong phá thai nội khoa.
• Kiểm tra Rh có trong chuẩn chăm sóc của Hoa kỳ và Immunoglobulin RhD nên thực hiện nếu có chỉ định.
  

Nguồn

Medical management of First-Trimester Abortion. Practice bulletin. ACOG №143, march 2014.

Tài liệu tham khảo

1. Spitz IM, Bardin CW, Benton L, Robbins A. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. N Engl J Med 1998; 338: 1241-7

2. Schaff EA, Eisinger SH, Stadalius LS, Franks P, Gore BZ, Poppema S. Low- dose mifepristone 200mg and vaginal misoprostol for abortion. Contraception 1999; 59:1-6

3.Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C. Randomized trial of oral versus vaginal misoprostol at one day after mifepristone for early medical abortion. Contraception 2001; 64:81-5

4. el- Refaey  H, Rajasekar D, Abdalla M, Calder L, Templeton A. Induction of abortion with mifepristone (ru 486) and oral or vaginal misoprostol. N Engl J Med 1995; 332: 983-7

5. von Hertzen H, Honkanen H, Piaggio G, Erdenetungalag R, Gemzell-Danielsson K, et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. WHO research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation. BJOG 2003; 110: 808-18

6. Creinin MD, Fox MC, Teal S, Chen A, Schaff EA, Meyn LA. A randomized comparison of misoprostol 6 to 8 hours versus 24 hours after mifepristone for abortion. MOD Study Trial Group. Obstet Gynecol 2004; 103: 851-9

7. von Hertzen H, Huong NT, Piaggio G, Bayalag M, Cabezas E, Fang AH, et al. Misoprostol dose and route after mifepristone for early medical abortion: a randimised controlled noninferiority trial. WHO Research Group on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. BJOG 2010; 117:1186-96.

8. Creinin MD, Vittinghoff E, Schaff E, Klaisle C, Darney PD, Dean C. Medical abortion with oral methotrexate and vaginal misoprostol. Obstet Gynecol 1997; 90:611-6

9.Creinin MD, Carbonell JL,Schwartz JL, Varela L, Tanda R. A randomized trial of the effect of moistening misoprostol before vaginal administration when used with methotrexate for abortion. Contraception 1999; 59: 11-6

10. Wiebe E, Dunn S, Guilbert E, Jacot F, Lugtig L. Comparison of abortions induced by methotrexate or mifepristone followed by misoprostol. Obstet Gynecol 2002; 99: 813-9

11. von Hertzen H, Piaggio G, Huong NT, Arustamyan K, Cabezas E, Gomez M, et al. Efficacy of two intervals and two routes of administration of misoprostol for termination of early pregnancy: a randomized controlled equivalence trial. WHO Research Group on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Lancet 2007; 369: 1938-46