trang-trong.jpg

31/08/2008

Ứng dụng của STIC trong khảo sát tim thai 3 chiều

Th.s-Bs Hà Tố Nguyên
Khoa Chẩn đoán hình ảnh - BV Từ Dũ

TÓM TẮT: Chẩn đoán tiền sản dị tật tim vẫn còn là một trong những thách thức khó khăn nhất đối với các nhà siêu âm. Mặt cắt 4 buồng trước đây vẫn được xem là mặt cắt giúp sàng lọc dị tật tim. Nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phát hiện chưa đến 15% ngay cả với cả những chuyên gia. Là do nhiều dị tật tim không biểu hiện bất thường trên mặt cắt 4 buồng. Khác với siêu âm 2 chiều, nếu dùng kỹ thuật 3 chiều STIC, chỉ trong vài phút và dưạ trên những dữ liệu 3 chiều thể tích thu nhận, chúng ta có thể khảo sát được các mặt cần thiết của tim: 4 buồng, 5 buồng, hai buồng thoát, 3 mạch máu.

A. MỞ ĐẦU:

Năm 1985, mặt cắt 4 buồng tim thai được xem là mặt cắt chuẩn để phát hiện dị tật tim thai. Tuy nhiên, những nghiên cứu sau đó cho thấy khả năng phát hiện dị tật tim thai nếu chỉ khảo sát trên mặt cắt 4 buồng rất thấp, không vượt quá 15% [1]. Một trong những lý do làm tỷ lệ dị tật tim được phát hiện thấp như vậy là do cấu trúc giải phẫu học của tim rất phức tạp và chúng ta không khảo sát buồng thoát của hai đại động mạch. Ngoài ra, không giống như siêu âm tim người lớn và trẻ em do vị trí trí tim cố định nên rất dễ nhận diện các cấu trúc giải phẫu, hình ảnh cấu trúc giải phẫu của tim thai thay đổi tuỳ theo vị trí của thai nằm trong tử cung.

Có rất nhiều nghiên cứu nhằm tìm ra một phương pháp tốt nhất để khảo sát tim thai. Yoo và cs (1997) và Yagel và cs (2001) đã đề xuất một phương pháp khảo sát tim thai theo mặt cắt ngang từ dạ dày cho đến phần trên ngực. Như vậy chúng ta sẽ khảo sát được vừa mặt cắt 4 buồng, mối liên quan với cả buồng thoát của hai đại động mạch, đoạn động mạch phổi chia đôi, ống động mạch và cung động mạch chủ. Với siêu âm 2D, trong nhiều trường hợp do vị trí thai không thuận lợi, thai cử động hay khả năng hạn chế của người siêu âm nên rất khó thao tác để khảo sát được cung động mạch chủ và ống động mạch một cách có hệ thống.

Tháng 10 năm 2003, lần đầu tiên De Vore và cộng sự báo cáo sự ứng dụng của siêu âm 3 chiều trong khảo sát tim thai. Khác với 2D mode chỉ khảo sát một mặt cắt tim thai ở một thời điểm, siêu âm 3 chiều với kỹ thuật STIC (Spartial Temporal Imaging Correlation) giúp khảo sát toàn bộ một chu chuyển tim thai ở nhiều mặt cắt khác nhau (sagital, axial &coronal) vào cùng một thời điểm. Toàn bộ dữ liệu được thu nhận trên mode thể tích, xử lý để đạt hình ảnh tối ưu rồi hiển thị cùng lúc trên 3 mặt cắt XYZ ở mode cine trong khi đang siêu âm hoặc lưu trữ rồi tái tạo để khảo sát lại ở thời điểm khác. Như vậy, toàn bộ chiều dài của động mạch phổi, ống động mạch, cung động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên sẽ được khảo sát một cách rõ ràng và đơn giản hơn, giảm thiểu sự lệ thuộc vào vị trí thai, sự chuyển động của thai và khả năng của người làm siêu âm.
 
B. SỰ THUẬN LỢI CỦA SITC SO VỚI 2D-MODE

1. Tăng độ ly giải:
Do số lượng khung hình thu nhận nhiều hơn trong 3D mode so với 2D mode, nên hình ảnh trên STIC mode sẽ rõ nét hơn.

2. Mặt cắt 4 buồng:
Ở 2D mode, chúng ta chỉ khảo sát một mặt cắt ở một thời điểm. Với STIC, mặt cắt 4 buồng tim thai sẽ được khảo sát từ dưới đáy tim lên trên . Do vậy, các khiếm khuyết ở vách liên nhĩ và liên thất sẽ dễ được phát hiện hơn so với khảo sát 4 buồng chỉ ở một mặt cắt. Ngoài ra trong khi di chuyển từ dưới lên trên, chúng ta còn có thể xoay mặt cắt 4 buồng xung quanh một trục 360 độ.

3. Mặt cắt 2 buồng thoát (ĐM chủ và ĐM phổi)
Với 2D mode, trong nhiều trường hợp rất khó khảo sát buồng thoát của 2 đại ĐM vì vị trí tim không thuận lợi (vách liên thất không vuông góc với sóng siêu âm) hoặc thai nhi cử động nhiều. Với STIC, dù thai ở bất kỳ vị trí nào ( vách liên thất song song hay tạo góc xéo so với sóng siêu âm), chúng ta đều có thể xoay để tim thai về vị trí tối ưu (vách liên thất vuông góc với sóng siêu âm).

4. Giảm thời gian khảo sát:
Trong các trường hợp dị tật tim phức tạp, với 2D mode, chúng ta phải thực hiện nhiều mặt cắt ở nhiều thời điểm riêng biệt để so sánh tổng hợp nên mất nhiều thời gian. Với STIC mode, nhiều mặt cắt cùng được khảo sát ở một thời điểm nên rút ngắn được thời gian khảo sát.

5. Xử lý lại hình ảnh đã thu nhận:
Với 2D mode, các dữ liệu sẽ được lưu trữ trên dĩa CD hay băng vedeo và khi xem lại chúng ta không thể xử lý lại các hình ảnh đã được ghi nhận.

Với STIC, chúng ta có thể xử lý lại các hình ảnh đã được thu nhận. File dữ liệu sẽ được gởi đến hội chẩn với một chuyên gia giỏi hơn và chuyên gia này có thể tái tạo lại toàn bộ hình ảnh tim thai trên đa mặt cắt ở mode cine.

C. NGUYÊN LÝ TẠO HÌNH CỦA SITC

Khảo sát tim thai 2D:
- Level 1: Mặt cắt 4 chuẩn
- Level 2: Mặt cắt 5 buồng với van ĐMC và ĐMC lên.
- Level 3: Mặt cắt ngang 3 mạch máu gồm: ĐM phổi chia đôi, ống ĐM và TM chủ trên.
- Level 4: Mặt cắt 3 mạch máu ở ngang mức khí quản gồm ống ĐM, cung ĐM chủ và TM chủ trên.


1. Khảo sát ĐM chủ lên và cung ĐM chủ ngang:

Cách 1: Từ mặt cắt 5 buồng (level 2), đặt điểm xoay ngay tại van động mạch chủ và xoay quanh trục Y cho đến khi thấy được động mạch chủ lên và cung động mạch.

Cách 2: Từ mặt cắt ngang qua 3 mạch máu (level 3), đặt điểm xoay ngay tại trung tâm động mạch chủ rồi xoay quanh trục Y cho đến khi thấy được động mạch chủ lên và cung động mạch.

2. Khảo sát động mạch phổi chính và hai nhánh phải trái:

Từ mặt cắt ngang 5 buồng, dịch chuyển đầu dò về phía đầu sẽ thấy hình ảnh động mạch phổi chính chia thành hai nhánh phải và trái (level 3). Nếu không quan sát được hết hình ảnh chiều dài động mạch phổi chính và hai nhánh của nó, đặt điểm xoay ngay tại động mạch phổi chính rồi xoay quanh trục X cho đến khi thấy rõ được hết chiều dài động mạch phổi chính và hai nhánh phải trái.


3. Khảo sát ống động mạch:

Từ mặt cắt ngang qua động mạch phổi chia đôi, dịch chuyển đầu dò về phía đầu đến khi thấy được cung động mạch chủ ngang, ống động mạch và tĩnh mạch chủ trên (level 4). Đặt điểm xoay ở ống động mạch rồi xoay quanh trục Y cho đến khi thấy được hình ảnh động mạch phổi thoát ra từ thất phải và nối với ống động mạch.

4. Khảo sát tĩnh mạch chủ trên:
Từ mặt cắt ngang 3 mạch máu (level 3 và 4), đặt điểm xoay ở trung tâm tĩnh mạch chủ trên rồi xoay quanh trục Y cho đến khi thấy hình ảnh tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ phải.

6. Khảo sát cung động mạch chủ và động mạch chủ ngực cắt dọc:
Từ mặt cắt ngang 3 mạch máu ngang khí quản (level 4), đặt điểm xoay tại cung động mạch chủ ngang và xoay quanh trục X đến khi cung động mạch chủ ngang song song với sóng siêu âm. Đặt điểm xoay tại cung động mạch chủ ngang rồi xoay quanh trục Y cho đến khi thấy cung động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ ngực.


D. MINH HỌA

STIC trong chuyển vị đại động mạch, thiểu sản tim trái . . .

Tài liệu tham khảo:

1. G.R.Devore. The Spin technique: a new mehtod for examination of the fetal outflow tracts using 3D ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:72-82
2. G.R.Devore. Interactive multimedia tutorials : Fetal echocardiography.2000.
3. G.R.Devore. STIC: new technology for evaluation of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:380-387.
4. Yagel.S. Examination of the fetal heart by five short - axis views. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:367-369.
5. Yagel.S. The three vessels and trachea view in fetal cardiac scaning. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;30:340-345.