trang-trong.jpg

13/08/2009

Phác đồ khởi phát chuyển dạ mới

Laurie Barclay, MD - 23/7/2009

Ngày 21/07, trường ĐH Sản phụ khoa Mỹ (ACOG) đưa ra phác đồ mới về Khởi phát chuyển dạ. Những khuyến cáo mới  được xuất bản trong tạp chí sản phụ khoa số tháng 8 như là 1 bản tin lâm sàng. Mục tiêu của bản tin này là hướng dẫn các nhà lâm sàng xem xét việc chọn lựa các phương pháp khởi phát chuyển dạ nào thích hợp nhất cũng như những yêu cầu, nguy cơ và lợi ích của khởi phát CD

Lợi ích và nguy cơ của khởi phát chuyển dạ (KPCD)

Trong hai thập niên qua, tỉ lệ khởi phát chuyển dạ ở Mỹ đã tăng lên gấp đôi, với hơn 22% sản phụ năm 2006 được khởi phát chuyển dạ. Điều này đặt ra nhu cầu xem xét một cách cẩn thận các chỉ  định, nguy cơ và lợi ích của KPCD.

Mục đích của khởi phát chuyển dạ là kích thích cơn gò tử cung trước khi chuyển dạ tự nhiên sanh ngã âm đạo xảy  ra. Lợi ích của khởi phát chuyển dạ được xem xét, cân nhắc giữa tình trạng của sản phụ, nguy cơ đối với thai nhi với những phương pháp này. Khi lợi ích của việc sanh sớm lớn hơn việc duy trì thai kỳ thì việc khởi phát chuyển dạ có thể xem là liệu pháp can thiệp.

Đồng tác giả - BS. Susan Ramin -  Đại học Y Texas ở Houston Hoa Kỳ phát biểu trong một tờ báo “ Có vài vấn đề về tình trạng sức khỏe hoặc ở mẹ hoặc ở thai và vài tình trạng trong đó KPCD nên thận trọng, ví dụ ở vùng thôn quê cách xa bệnh viện nguy cơ cao nếu để sản phụ chuyển dạ tại nhà”  

Khuyến cáo dựa trên bằng chứng có cơ sở.

Dựa trên bằng chứng từ những nghiên cứu dựa trên kết quả xác thực về mặt phương pháp học, phác đồ mới này đưa ra những phương pháp mới cho việc làm chín cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ, và tóm tắt hiệu quả của những phương pháp này, chủ yếu là chỉ định, chống chỉ định của KPCD, đặc tính dược học của những tác nhân được dùng để làm chín cổ tử cung, độ an toàn của những kỹ thuật mới này.

Tác giả đã nghiên cứu các số liệu  trên Medline, thư viện Cochrane, số liệu của riêng ACOG và những bài báo tiếng  Anh được xuất bản từ tháng 1 năm 1985 đến tháng 1 năm 2009. Mặc dù những bài báo ưu tiên báo cáo các kết quả của những nghiên cứu ban đầu, nhưng xem xét những bài báo và bài bình luận cũng được dùng để tham khảo như là những phác đồ  được xuất bản bởi những tổ chức hoặc viện nghiên cứu như ACOG và Bộ Y tế Hoa Kỳ. Tuy nhiên, những bản tóm tắt được trình bày tại hội nghị khoa học bị loại ra. Ý kiến của các chuyên gia sản phụ khoa được dùng khi không có các bằng chứng đáng tin.

Chỉ định của KPCD

Những chỉ định của KPCD bao gồm cao huyết áp thai kỳ hoặc cao huyết áp mãn, tiền sản giật, sản giật, tiểu đường thai kỳ, vỡ ối sớm, thai chậm phát triển nặng trong tử cung, thai quá ngày. Tuy  nhiên, BS phải quyết định việc KPCD có an toàn hay không sau khi xem xét tình trạng sản phụ và thai, tình trạng cổ tử cung, tuổi thai và những yếu tố khác.

Chống chỉ định của KPCD bao gồm ngôi ngang, sa dây rốn, đang nhiễm trùng herpes sinh dục, nhau tiền đạo, và tiền căn bóc nhân xơ TC.

Khi BS thấy rằng việc KPCD là cần thiết thì tuổi thai phải được xác định ít nhất là 39 tuần hoặc phải có bằng chứng phổi thai đã trưởng thành.

Bước đầu tiên của KPCD là làm mềm cổ tử cung bằng thuốc hay phương pháp cơ học để cổ tử cung giãn đủ trước khi  chuyển dạ được khởi phát. Bước tiếp theo là KPCD bằng oxytocin, lọc ối, bấm ối hoặc se đầu vú.

Misoprostol, được dùng để điều trị lóet dạ dày, thường được dùng để làm mềm cổ tử cung cũng như cho KPCD. Tuy  nhiên , ở những sản phụ có tiền căn mổ lấy thai, KPCD bằng Misoprostol có thể làm tăng nguy cơ vỡ tử cung, vì thế nên tránh dùng.

Những khuyến cáo lâm sàng.

Những khuyến cáo và kết luận lâm sàng – tất cả dựa trên những bằng chứng khoa học nhất quán (level A):
- Để làm mềm cổ tử cung và KPCD, những chất đồng vận prostaglandin E. (PGE) sẽ có hiệu quả.   
- Khi KPCD được chỉ định, oxytocin liều cao hoặc liều thấp là điều trị thích hợp
- Bất kể chỉ số Bishop, phương pháp KPCD hữu hiệu nhất  đối với thai nhỏ hơn 28 tuần tuổi là misoprostol ngã âm đạo. Tuy nhiên, việc truyền TM oxytocin liều cao cũng là 1 lựa chọn có thể chấp nhận.
- Để làm mềm cổ tử cung và KPCD, liều misoprostol thích hợp ban đầu khoảng 25 μg, lập lại chỉ định nhưng không quá 1 liều mỗi 3-6h .
- KPCD cho những sản phụ vỡ ối sớm, PGE2 âm đạo có thể an  toàn và hiệu quả.
- Đối với những sản phụ có tiền căn mổ lấy thai hoặc phẫu thuật tử cung lớn, việc dùng misopostol nên được tránh ở tam cá nguyệt thứ 3 bởi vì nó liên quan đến nguy cơ cao bị vỡ tử cung.
- Dùng ống Foley là lựa chọn hiệu quả thích hợp để thúc đẩy làm mềm cổ tử cung và KPCD.

Một khuyến cáo lâm sàng bổ sung dựa trên bằng chứng giới hạn (level B) đó là misoprostol 50 μg mỗi 6 giờ để  KPCD có thể thích hợp trong 1 số tình trạng. Ty nhiên, dùng  liều cao liên quan đến nguy cơ làm tăng  trương lực cơ tử cung với nhịp tim thai giảm và những biến chứng khác.

BS.Ramin kết luận: “Bác sĩ nên sẵn sàng mổ lấy thai bất kỳ thời điểm nào của KPCD khi giục sanh thất bại. Những phác đồ này sẽ giúp các BS dùng phương pháp nào thích hợp nhất tùy thuộc  vào đặc tính của sản phụ và thai”.

Dịch Bs. Trần Thị Ngọc
Phòng KHTH - BV Từ Dũ