trang-trong.jpg

09/05/2014

Cập nhật xử trí lạc nội mạc tử cung

ThS BS Lê Quang Thanh

Bệnh viện Từ Dũ

 

CƠ SỞ LÝ LUẬN

 

Suất độ mắc

 

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh lý phụ khoa thường gặp với suất độ khoảng 6 – 10% phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản (2), tần suất bệnh lưu hành khoảng 38% (từ 20 – 50%) ở phụ nữ vô sinh và 71 – 87% ở phụ nữ bị bị đau vùng chậu mãn tính.

 

Bệnh căn học

 

 LNMTC là một rối loạn phụ khoa mãn tính với biểu hiện chính là đau và vô sinh. Cơ chế bệnh sinh của LNMTC rất phức tạp nhưng vẫn được cho rằng cơ bản là do liên quan đến sự làm tổ của tuyến nội mạc tử cung và mô đệm trên phúc mạc do sự trào ngược máu kinh. Những giả thuyết khác cũng được lưu ý như sự phát tán qua đường máu và đường bạch huyết, tế bào gốc của tủy xương và chuyển sản tế bào.

Yếu tố chính cho sự phát triển LNMTC là sự quá sản prostaglandin do sự tăng hoạt của cyclooxygenase-2 (COX-2) và quá sản estrogen tại chỗ do tăng homawcsmen thơm hóa aromatase. Đề kháng với progesterone đã làm giảm hoặc mất tác dụng kháng estrogen của progesterone và làm tăng hoạt estrogen tại chỗ. Hậu quả là tổn thương LNMTC dẫn đến tình trạng viêm mãn tính với sự tăng số lượng của đại thực bào và cytokine hoạt hóa trong dịch ổ bụng gây nên đau và vô sinh.

Mặc dù cơ chế gây vô sinh trong trường hợp LNMTC nhẹ vẫn chưa được rõ. Nhưng môi trường phúc mạc bị thay đổi với nồng độ cao của cytokine và đại thực bào làm ảnh hưởng xấu đến chức năng của tinh trùng, kể cả gây tổn thương ADN của tinh trùng. Môi trường phúc mạc bất thường cũng có thể gây ảnh hưởng xấu đến chức năng của nang noãn. Nồng độ AMH, là một chỉ số đánh giá dự trữ buồng trứng, bị giảm cũng cho thấy chức năng buồng trứng bị ảnh hưởng. Trong trường hợp LNMTC tiến triển nặng hơn với khối u nang LNMTC ở buồng trứng và dính vùng chậu làm thay đổi về cấu trúc giải phẫu có thể gây hậu quả bất thường lên chức năng vòi trứng.

 

Chẩn đoán

 

Chỉ chẩn đoán xác định LNMTC bằng giải phẫu bệnh. Quan sát tổn thương khi mổ nội soi rất có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên có sự khác biệt rất lớn giữa quan sát đại thể và chẩn đoán vi thể. Dương tính giả và âm tính giả xảy ra do biểu hiện đa dạng của tổn thương hoặc tổn thương ở những vị trí khó quan sát.    

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, MRI và CT chỉ hữu dụng khi có khối ở vùng chậu hoặc phần phụ.

 

CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG & KHUYẾN CÁO

 

Đối với phụ nữ bị vô sinh liên quan đến LNMTC, giá trị của điều trị phẫu thuật như thế nào?

 

Theo tổng quan Cochrane 2007, liệu pháp ức chế nội tiết như viên ngừa thai hoặc GnRH đồng vận không hiệu quả trong trường hợp vô sinh liên quan đến LNMTC.

Xử trí phẫu thuật vô sinh liên quan đến LNMTC làm tăng tỉ lệ có thai nhưng mức độ tăng vẫn chưa rõ. Các thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật ở các trường hợp LNMTC tối thiểu và nhẹ cho kết quả trái ngược nhau.

Vẫn chưa có thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của phẫu thuật trong trường hợp LNMTC tiến triển. Mặc dù LNMTC tiến triển rất khó xử trí phẫu thuật, với tỉ lệ thụ thai mỗi tháng thấp, bóc khối u LNMTC có thể cải thiện đáng kể tỉ lệ có thai. Bóc u hiệu quả hơn là chỉ dẫn lưu và đốt hủy vỏ nang. Một điều rất quan trọng khi phẫu thuật bóc u LNMCT là người bệnh phải được tư vấn trước là phẫu thuật có thể gây tổn thương và giảm dự trữ buồng trứng.

Giá trị của phẫu thuật lấy tổn thương thâm nhiễm sâu có cải thiện được tỉ lệ có thai hay không vẫn chưa rõ và có thể tác động xấu đến khả năng thụ thai. Sau khi phẫu thuật không thành công vô sinh liên quan đến LNMTC, thụ tinh trong ống nghiệm là chọn lựa tốt nhất hơn là phẫu thuật lại trừ khi đau vẫn là mục tiêu chính của điều trị. Phẫu thuật lại trên buồng trứng đã cho thấy tác động xấu đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm.

 

Đối với phụ nữ nghi ngờ đau do LNMTC và vẫn còn muốn có thai, nên khởi đầu điều trị thế nào?

 

Bằng chứng cho thấy đau liên quan đến LNMTC có thể giảm khi điều trị nội khoa với progestins, danazol, viên ngừa thai phối hợp, kháng viêm non-steroid (NSAIDS) và GnRH đồng vận. Mặc dù không có bằng chứng để kết luận là NSAIDS cải thiện đau do LNMTC, những thuốc này là một chọn lựa hợp lý trong một số trường hợp.

Một tổng quan Cochrane gần đây sử dụng viên ngừa thai phối hợp điều trị LNMTC ở 57 phụ nữ được phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm dùng viên ngừa thai phối hợp hoặc GnRH đồng vận. Không có bằng chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê về giảm thống kinh giữa 2 nhóm được quan sát 6 tháng sau khi ngưng điều trị (OR 0,48; 95% CI 0,08 – 2,90).

Thống kinh có thể được điều trị với viên ngừa thai phối hợp liên tục. Trong 1 nghiên cứu tiền cứu 2 năm ở phụ nữ bị thống kinh do LNMTC không đáp ứng với điều trị viên ngừa thai uống theo chu kỳ, chỉ định dùng liên tục cho thấy giảm đáng kể đau vùng chậu (P < 0,001). Nếu điều trị đầu tay thất bại ở BN nghi ngờ LNMTC, thực hiện nội soi chẩn đoán xác định sự hiện diện của LNMTC. Một chọn lựa khác là điều trị bằng những thuốc ức chế nội tiết khác.

Sự cần thiết nội soi chẩn đoán và điều trị đau vùng chậu thứ phát nghi ngờ do LNMTC là một chủ đề được tranh luận. Tranh luận về sự cần thiết thực hiện phẫu thuật để xác định LNMTC bao gồm sự không chính xác của chẩn đoán phẫu thuật cũng như là nguy cơ gây dính của phẫu thuật.

Đối với đau vùng chậu, chẩn đoán bao gồm đánh giá tiền sử và khám lâm sàng để loại trừ những nguyên phụ khoa khác gây đau. Những nguyên nhân gây đau không phải phụ khoa như hội chứng kích thích ruột, viêm bàng quang và vấn đề về đường niệu có thể được loại trừ bằng những thử nghiệm phù hợp. Cũng nên cân nhắc siêu âm vùng chậu, tổng phân tích tế bào máu, phân tích nước tiểu và đánh giá cổ trong cổ tử cung để loại trừ nhiễm lậu cầu và chlamydia nếu có dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ.

Một thử nghiệm lâm sàng mù đôi, có nhóm chứng cho thấy sau khi đánh giá trước điều trị đầy đủ (loại trừ những nguyên nhân khác gây đau mãn tính vùng chậu) và thất bại với điều trị ban đầu với thuốc ngừa thai phối hợp và NSAIDS, xử trí với GnRH đồng vận 3 tháng là phù hợp. Phương thức này làm giảm đáng kể thống kinh, đau vùng chậu. Rất quan trọng phải giải thích với BN rằng đáp ứng với điều trị không có nghĩa xác định là LNMTC.

So sánh giá thành của điều trị nội khoa so với phẫu thuật chẩn đoán rất khó. Mặc dù thiếu những nghiên cứu thiết kế tốt so sánh giá thành của 2 phương thức, ước lượng giá của 3 tháng điều trị nội tiết thấp hơn nội soi.

 

Đối với phụ nữ bị đau, tiền sử đã biết LNMTC và mong muốn mang thai trong tương lai, chọn lựa điều trị gì?       

 

Đối với những bệnh nhân (BN) này, NSAIDS hoặc viên ngừa thai phối hợp có thể được chỉ định. Ở BN bị LNMTC và thống kinh, kết hợp viên ngừa thai phối hợp, depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) và hiệu quả so với giả dược và tương đương với những chế độ điều trị khác tốn kém hơn. Một thử nghiệm lâm sàng lớn cho thấy viên ngừa thai phối hợp hiệu quả hơn giả dược. Nếu thất bại, có 3 thuốc điều trị nội khoa khác phù hợp: progestins, GnRH đồng vận và androgens. Uống northindrone acetate và DMPA dưới đa đã được FDA chấp thuận để điều trị đau do LNMTC. Hai thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy DMPA dưới da tương đương với GnRH đồng vận để giảm đau nhưng ít loãng xương hơn. Trong vòng 12 tháng tính từ khi ngưng thuốc, giảm mật độ xương do DMPA sẽ hồi phục như trước khi điều trị. Đối với BN mong muốn có thai sớm DMPA chống chỉ định do ức chế rụng trứng lâu dài sau khi ngưng thuốc.

Dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel cho thấy có hiệu quả giảm đau do LNMTC. Dữ liệu theo dõi 3 năm sử dụng cho thấy có lợi ích lâu dài, mặc dù ước lượng khoảng 40% BN không tiếp tục sử dụng vì ra huyết bất thường ko thể chấp nhận, đau kéo dài hoặc tăng cân. Dụng cụ tử cung có chứa levonorgestrel chưa được FDA chấp thuận để điều trị đau do LNMTC.

Danazol là thuốc androgen đã được sử dụng điều trị đau do LNMTC. Mặc dù hiệu quả cao, Danazol có những tác dụng phụ như mụn trứng cá, rậm lông và đau cơ nặng hơn những thuốc khác.

GnRH đồng vận có hiệu quả cao giảm đau do LNMTC. Tuy nhiên, cũng có thể có tác dụng phụ như bốc hỏa, khô âm đạo và loãng xương. Loãng xương sẽ hồi phụ nếu thời gian dùng thuốc ngắn, nhưng sẽ không hồi phục nếu thời gian dùng thuốc lâu hoặc nhiều chu kỳ. Cũng giống như liệu pháp ức chế nội tiết khác, tái phát triệu chứng thường gặp sau khi ngưng thuốc. Tỉ lệ tái phát sau 5 năm từ 53 – 73% ở BN nặng. Có thể dùng lâu dài trong 1 năm nếu có sử dụng kết hợp với liệu pháp bổ sung nội tiết.

 

Ưu điểm và nhược điểm của liệu pháp bổ sung nội tiết khi sử dụng GnRH đồng vận?

 

Khi GnRH đồng vận có hiệu quả giảm đau và cần kéo dài điều trị thì chỉ định liệu pháp bổ sung nội tiết để loại trừ nguy cơ loãng xương và giảm tác dụng phụ mà không giảm hiệu quả giảm đau. Liệu pháp bổ sung nội tiết được sử dụng ở những phụ nữ chỉ định điều trị lâu dài (hơn 6 tháng). Chiến lược điều trị bao gồm progestin đơn thuần, progestin và bisphosphonate, progestin liều thấp và estrogen. FDA đã chấp thuận sử dụng mỗi ngày norethindrone 5 mg. Khi so sánh với những liệu pháp bổ sung nội tiết khác, GnRH đồng vận và norethindrone dùng kèm hoặc không kèm với estrogen liều thấp (estrogen liên hợp 0,625mg mỗi ngày), cho thấy giảm tác dụng phụ và vẫn giữ được hiệu quả điều trị. Nếu không dung nạp với norethindrone liều cao, có thể sử dụng estradiol dán da kèm với medroxyprogesterone acetate (estradiol dán da 25 mcg kết hợp với 2,5 mg medroxyprogesterone acetate uống mỗi ngày). Liệu pháp này không thể ngăn ngừa hoàn toàn loãng xương và không được FDA chấp thuận. Khuyến cáo sử dụng hỗ trợ bằng Calcium mỗi ngày (1.000 mg) ở phụ nữ dùng GnRH đồng vận với liệu pháp bổ sung nội tiết.

Liệu pháp bổ sung nội tiết không làm giảm hiệu quả giảm đau được quan sát trong vòng 3 hoặc 6 tháng điều trị GnRH đồng vận. Do đó, liệu pháp bổ sung nội tiết có thể bắt đầu cùng với GnRH đồng vận. Không có bất lợi nào khi sử dụng liệu pháp bổ sung nội tiết kết hợp với GnRH đồng vận ngoại trừ sự tăng chi phí. Tuy nhiên, bằng chứng từ tổng quan Cochrane cho thấy ít hoặc không có khác biệt giữa GnRH đồng vận và những điều trị nội khoa khác, nên không khuyến cáo điều trị đầu tay bằng GnRH đồng vận.

 

Phụ nữ bị thất bại với điều trị đau liên quan đến LNMTC bằng liệu pháp nội khoa qui ước sẽ chọn lựa biện pháp điều trị nào? 

   

FDA chỉ chấp thuận điều trị GnRH đồng vận tối đa 12 tháng. Đối với BN đáp ứng tốt với GnRH đồng vận, chỉ định điều trị kéo dài với liệu pháp bổ sung nội tiết đã được báo cáo. Trong quá trình điều trị nên theo dõi sát dấu hiệu thực thể, mật độ xương và nồng độ lipid.

Sử dụng chất ức chế aromatase như anastrozole hoặc letrozole đã được đánh giá ở phụ nữ bị đau không đáp ứng với những điều trị nội khoa khác hoặc phẫu thuật. Những thuốc này được sử dụng với progestin hoặc thuốc ngừa thai phối hợp để ức chế phóng thích FSH gây kích thích buồng trứng. Những nghiên cứu quan sát không có nhóm chứng đã báo cáo hiệu quả của nhóm thuốc này. Mặc dù hứa hẹn khả quan, hiện tại vẫn không đủ chứng cứ để khuyến cáo sử dụng thường qui thuốc ức chế men thơm hóa aromatase.

 

Vai trò của phẫu thuật cắt dây thần kinh trong xử trí đau liên quan đến LNMTC?

 

Một số thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy phẫu thuật hủy dây thần kinh tử cung-cùng kém hiệu quả trong xử trí LNMTC. Cắt đám rối thần kinh trước xương cùng chỉ có hiệu quả giảm đau ở đường giữa. Phẫu thuật này liên quan đến nhiều tác dụng phụ nặng như táo bón và rối loạn đường niệu.

 

Đối với phụ nữ mong muốn có thai, khối u LNMTC nên được xử trí thế nào?

 

U LNMTC được cho là kết quả của tổn thương LNMTC diễn tiến trên buồng trứng tạo cấu trúc nang. Khối u nang này bám chặt vào vỏ buồng trứng, do đó sự lấy bỏ khối nang này luôn liên quan đến nguy cơ tổn thương mô lành buồng trứng. Những nang này có thể gây đau, vô sinh và làm tăng nguy cơ xoắn hoặc vỡ. Có một nguy cơ hiếm gặp đó là hóa ác. Nồng độ của CA125 có thể tăng ở khối u LNMTC lành tính.

Mặc dù siêu âm có mức độ chính xác cao để chẩn đoán u LNMTC, khuyến cáo là khối u LNMTC nên được bóc ở phụ nữ chưa có chẩn đoán trước đó là LNMTC nhằm mục đích xác định về mô học là nang lành tính. Một số hiệp hội khuyến cáo phẫu thuật nếu nang hơn 3 cm. Rất thường gặp khối u LNMTC tái phát. Phẫu thuật lại trên buồng trứng cần được cân nhắc trên từng trường hợp do mổ lại có thể gây giảm hoặc mất hoàn toàn chức năng buồng trứng.

 

Vai trò của liệu pháp ức chế nội tiết trước và sau phẫu thuật?

 

Vẫn chưa có đủ dữ liệu ủng hộ cho liệu pháp ức chế nội tiết trước phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị nội khoa sau mổ có thể hữu dụng khi còn sót mô LNMTC, không giảm đau sau mổ hoặc muốn kéo dài thời gian giảm đau sau mổ. Một số nghiên cứu ủng hộ sử dụng GnRH sau mổ để giảm đau kéo dài. Nhược điểm của GnRH đồng vận là không duy trì hiệu quả được lâu sau khi ngưng thuốc. Theo tổng quan Cochrane năm 2004, điều trị nội khoa trước hoặc sau mổ LNMTC không có hiệu quả lâu dài. Sử dụng lâu dài GnRH đồng vận có thể có lợi ích nhưng có tác dụng phụ lâu dài và tăng giá thành điều trị.

Viên ngừa thai phối hợp cũng đã được nghiên cứu để ức chế nội tiết sau mổ có lợi ích như giá thấp, ít tác dụng phụ và có thể sử dụng lâu dài. Kết quả cho thấy hiệu quả khi sử dụng lâu dài (tối thiểu 24 tháng) thuốc ngừa thai phối hợp làm giảm tái phát khối u LNMTC cũng như là giảm tần suất và mức độ của thống kinh. Kết luận chính là viên ngừa thai phối hợp kiểm soát được triệu chứng trong thời gian dùng thuóc. Những người đã sử dụng thuốc ngừa thai phối hợp trước đó có vẻ không có hiệu quả kéo dài. Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa dùng thuốc liên tục và theo chu kỳ.

Dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel đã được sử dụng sau mổ để điều trị đau liên quan đến LNMTC. Cả hai thử nghiệm lâm sàng nhỏ và tổng quan Cochrane kết luận rằng dụng cụ tử cung chứa levonorgestrel giảm thống kinh ở phụ nữ sau phẫu thuật LNMTC.

 

Trong trường hợp không có triệu chứng và LNMTC được phát hiện tình cờ, khả năng diễn tiến của bệnh như thế nào?

 

Rất khó để dự đoán tác động lâu dài của LNMTC trên từng trường hợp. Vẫn chưa có dữ liệu ủng hộ sử dụng điều trị nội khoa để ngăn chặn diễn tiến của bệnh. Trường hợp tình cờ phát hiện LNMTC trong lúc mổ vì nguyên nhân khác, cần cân nhắc xử trí trên từng trường hợp cụ thể.

Hiện nay vẫn còn ít nghiên cứu về diễn tiến của bệnh hoặc dự đoán kết cục lâm sàng. Một thử nghiệm lâm sàng, nội soi nhìn lại (second-look) được thực hiện 1 năm sau nội soi chẩn đoán ở tất cả BN bị LNMTC có triệu chứng. Những BN này là những người không điều trị khi nội soi lần đầu. Nội soi lần hai phát hiện 7 BN (29%) tiến triển nặng hơn, 7 BN (29%) thoái triển và 10 BN (42%) không thay đổi. Trong một thử nghiệm lâm sàng khác, nội soi nhìn lại ở nhóm không điều trị cho thấy 8/18 (45%) cho thấy bệnh tiến triển, 6 BN (33%) không thay đổi và 4 BN (22%) thoái triển.

 

Trường hợp BN bị đau và LNMTC ở các cơ quan ngoài hệ sinh dục đã được chẩn đoán từ trước, điều trị nội khoa có hiệu quả thế nào?

 

LNMTC ngoài vùng chậu đã được báo cáo ở nhiều vị trí như ở vùng thượng vị, cơ hoành, thành bụng (đặc biệt là rốn), phúc mạc (vết may tầng sinh môn) và vùng ngực. LNMTC cũng có thể thâm nhiễm toàn bộ bề dày của trực tràng, ruột non và đại tràng, niệu quản hoặc bàng quang. Triệu chứng liên quan đến LNMTC ở những vị trí này thay đổi tùy thuộc vị trí và độ sâu thâm nhiễm. Mặc dù một số liệu pháp đã được đánh giá, GnRH đồng vận được xem là điều trị đầu tay trừ khi có tắc nghẽn niệu quản hoặc ruột thì phải điều trị ngoại khoa. Ngay cả trong một số trường hợp LNMTC ở vách trực tràng âm đạo, ức chế nội tiết cũng có thể giảm đau. Kinh nghiệm xử trí những trường hợp này chỉ giới hạn trong các nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca, thường ở một trung tâm.

 

Trường hợp không còn muốn có thai và cả điều trị nội khoa lẫn ngoại khoa bảo tồn đều thất bại, điều trị triệt để có hiệu quả như thế nào?     

 

Cắt tử cung và 2 phần phụ được xem là điều trị triệt để. Dựa trên nghiên cứu hồi cứu ở phụ nữ được theo dõi trung bình 58 tháng sau cắt tử cung, bảo tồn buồng trứng có tỉ lệ tái phát triệu chứng là 62% và 31% cần điều trị ngoại khoa bổ sung. Đối với trường hợp cắt luôn cả 2 phần phụ chỉ có 10% tái phát triệu chứng và 4% cần điều trị ngoại khoa bổ sung. Kết quả cũng cho thấy tỉ lệ nguy cơ tương đối tái phát triệu chứng sau cắt tử cung toàn phần chừa lại 2 phần phụ là 6,1% (95% CI, 2,5 – 14,6) khi so sánh với các trường hợp cắt luôn 2 phần phụ. Tỉ lệ nguy cơ tương đối cần phẫu thuật bổ sung là 8,1% (95% CI 2,1 – 31,3) ở những trường hợp bảo tồn 2 buồng trứng. Hạn chế của nghiên cứu này là không nêu rõ tổn thương LNMTC có được lấy hết ở thời điểm cắt tử cung hay không.

Kết quả tương tự được quan sát trong nghiên cứu gần đây ở 120 phụ nữ được lấy hết mô LNMTC và cắt tử cung bảo tồn hoặc không bảo tồn buồng trứng. Những phụ nữ này được theo dõi trong 7,6 – 11 năm. Hầu hết người bệnh không cần mổ lại, ngay cả khi bảo tồn buồng trứng. Do đó, nếu buồng trứng bình thường, cắt tử cung bảo tồn buồng trứng và lấy hết mô LNMTC nên được cân nhắc.

 

Sau khi đã cắt tử cung và 2 buồng trứng có thể tái phát triệu chứng không? 

 

Triệu chứng có thể tái phát ngay cả khi đã cắt tử cung và 2 buồng trứng. LNMTC có thể tái phát với tỉ lệ 15% bất kể có được điều trị với liệu pháp bổ sung estrogen hay không. Điều này cho thấy, liệu pháp bổ sung nội tiết estrogen không phải là chống chỉ định sau điều trị triệt để LNMTC. Vị trí tái phát thường gặp nhất là ở ruột non và đại tràng. Những vị trí này thường thấy khi phẫu thuật và không được xử trí. Những tổn thương này được xem là bệnh lý tồn tại chứ không phải là tái phát bệnh lý. Tồn tại bệnh lý trong tình trạng thiếu hụt estrogen thường do tăng hoạt men thơm hóa aromatase tại chỗ. Điều trị rất khó khăn và thường là phải phẫu thuật lại. Sử dụng GnRH đồng vận trong trường hợp này không mang lại lợi ích. Ức chế men thơm hóa có thể được xem xét nhưng hiệu quả không đồng nhất.

 

Vai trò của liệu pháp bổ sung nội tiết sau phẫu thuật triệt để đối với đau do LNMTC?

 

Hiện nay, dữ liệu vẫn còn hạn chế về thời điểm sử dụng liệu pháp bổ sung estrogen sau cắt tử cung và 2 phần phụ vì LNMTC. Không có lợi ích khi trì hoãn bổ sung estrogen sau phẫu thuật. Số liệu còn hạn chế để chứng minh rằng liệu pháp bổ sung nội tiết có thể kích thích sự phát triển mô LNMTC sau cắt tử cung toàn phần và 2 phần phụ nếu lấy bỏ tất cả tổn thương thấy được trong lúc phẫu thuật. Cũng có mối quan tâm đến khả năng hóa ác tính do estrogen ở mô LNMTC còn sót lại. Điều này dẫn đến khuyến cáo sử dụng thường qui progestin phối hợp estrogen. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng ủng hộ cho khuyến cáo này.

 

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO VÀ KẾT LUẬN

 

Những khuyến cáo và kết luận dựa trên bằng chứng tốt (mức độ A):

 

  • Siêu âm đường âm đạo là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn lựa khi đánh giá LNMTC.
  • Liệu pháp ức chế nội tiết cải thiện triệu chứng đau; tuy nhiên, tỉ lệ tái phát cao sau khi ngưng thuốc.
  • Phẫu thuật bảo tồn có hiệu quả giảm đau ngắn hạn; tuy nhiên, tỉ lệ tái phát cao.
  • Liệu pháp ức chế nội tiết như viên ngừa thai phối hợp hoặc GnRH đồng vận trong trường hợp vô sinh liên quan đến LNMTC không hiệu quả. 
  • Xử trí phẫu thuật vô sinh liên quan đến LNMTC cải thiện tỉ lệ có thai nhưng mức độ cải thiện không rõ.
  • Bóc khối u LNMTC tốt hơn là dẫn lưu và đốt hủy vỏ nang.
  • Khi GnRH đồng vận cho thấy có hiệu quả giảm đau và quyết định kéo dài điều trị, liệu pháp bổ sung nội tiết làm giảm hoặc loại trừ nguy cơ loãng xương do GnRH đồng vận gây ra mà không làm giảm hiệu quả giảm đau.

 

Những khuyến cáo dựa trên bằng chứng còn hạn chế (mức độ B):

 

  • Sau khi đánh giá kỹ trước điều trị (để loại trừ khả năng đau vùng chậu do nguyên nhân khác) và điều trị đầu tay bằng viên ngừa thai phối hợp và NSAIDS thất bại, chỉ định một đợt điều trị GnRH đồng vận trong 3 tháng là hợp lý.
  • Trường hợp đã biết LNMTC và thống kinh, viên ngừa thai và norethindrone uống hoặc DMPA có hiệu quả tương đương với những liệu pháp đắt tiền hơn.
  • Viên ngừa thai uống lâu dài (tối thiểu 24 tháng) có hiệu quả giảm tái phát u LNMTC cũng như là giảm tần số và mức độ nặng của thống kinh.
  • Không chống chỉ định liệu pháp bổ sung nội tiết estrogen sau cắt tử cung và 2 phần phụ do LNMTC.
  • Trường hợp buồng trứng bình thường, nên cân nhắc cắt tử cung bảo tồn buồng trứng và lấy hết mô LNMTC.

 

Những khuyến cáo dựa trên đồng thuận và ý kiến chuyên gia (mức độ C):

 

  • Khi xử trí nội khoa thất bại, điều trị ngoại khoa triệt để là hợp lý ở những người không còn muốn mang thai.

 

Theo ‘Hướng dẫn xử trí lạc nội mạc tử cung’ của Hiệp Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ, 2010.