trang-trong.jpg

20/05/2011

Những thành tựu mới trong điều trị LNMTC

BS Jean BELAISCH
Pháp - France

Điều trị LNMTC rất khó khăn, không thể lựa chọn điều trị tốt nếu không nhận biết thấu đáo về từng trường hợp LNMTC  cũng như các phương pháp điều trị khác nhau sẵn có.

Cho đến hiện tại vẫn chưa có khám phá lớn về lĩnh vực này, nhưng cần biết tần suất tái phát sau hậu phẫu khi bệnh nhân không điều trị gì thêm và trong thời gian dài. Bên cạnh đó, lợi ích của việc điều trị nội khoa đã được nhắc đến trong nhiều nghiên cứu khác nhau.

Sự phát triển trong những năm gần đây có nhiều thay đổi trong chiến lược điều trị lâu dài.

  1) Trong những trường hợp đau vùng chậu mãn tính hoặc thống kinh nặng, các xét nghiệm không xâm lấn (siêu âm và nếu có thể MRI, nồng độ CA 125) là những điều đầu tiên cần khảo sát. Nếu những xét nghiệm này cho phép đưa ra chẩn đoán mạnh LNMTC, bước điều trị đầu tiên luôn là ngăn cản sự chế tiết estrogen bằng đồng vận GnRH, hoặc Progestatif hay Estogen kết hợp proges sử dụng liên tục nhằm không cho buồng trứng biến động chế tiết theo chu kỳ.

Nếu điều trị cho kết quả khả quan, cần tiếp tục tuân thủ điều trị trong nhiều năm chứ không phải vài tháng và dưới sự theo dõi về lâm sàng, các khảo sát không xâm lấn và kết quả của CA125, và không quên kiểm tra tình trạng chức năng thận.

Trong trường hợp thất bại, trước nhất phải thay đổi phương cách ức chế sự chế tiết của buồng trứng. Nếu trong trường hợp thất bại với cách thứ 2, đau vẫn kéo dài, khi đó có thể thực hiện nội soi (phẫu thuật hở) trong điều kiện người bệnh đã được chuẩn bị về mặt tâm  lý.

  2) Tất cả những can thiệp ngoại khoa mà không thể điều trị hoàn toàn, cần phải được điều trị tiếp bằng ức chế buồng trứng nhằm làm chậm hoặc loại trừ khả năng tái phát. Nghiên cứu gần đây của Seracchioli đã chứng minh điều đó. 

  3) Đối với những bệnh nhân vô sinh do LNMTC, thụ tinh nhân tạo tỏ ra có vai trò.

Sự hiện diện của 1 hay nhiều LNMTC rất quan trọng cần được làm rõ. Ngày nay, người ta đã cho thấy cắt bỏ LNMTC  không cải thiện kết quả thụ tinh ống nghiệm. Và nguy cơ gây giảm dự trữ buồng trứng đặc biệt trên những trường hợp tái phẫu thuật lại. Điều này ít khi gây hậu quả trên thụ tinh trong ống nghiệm, nhưng có thể gây nên vô sinh vĩnh viễn trong vài trường hợp. Tuy nhiên, nó có thể hữu ích trong trường hợp cắt vòi trứng do ứ dịch vòi trứng. Mặt khác, hơn một nửa số phụ nữ điều trị vô sinh bằng pp phẫu thuật có thể chữa khỏi. Quan trọng là cần cân nhắc trong chỉ định phẫu thuật và tìm hiểu ý muốn của hai vợ chồng người bệnh.

  4) Điều trị nội được từ chối thực hiện trên những bệnh nhân vô sinh với lý do đơn giản là gây ức chế buồng trứng. Mặc dù vậy, những nổ lực hỗ trợ sinh sản trong khi  khoang chậu đang có những tổn thương tiến triển thì ít đem lại thành công hơn so với điều trị ức chế buồng trứng để cải thiện tình trạng viêm vùng chậu, điều này được nhấn mạnh bởi giáo sư DK TRAN trong nhiều năm nay. Phân tích Cochrane đã cho thấy thực tế sự cải thiện này.  

Chúng ta phải nghĩ đến lợi ích ức chế buồng trứng bởi thuốc ngừa thai kết hợp hay Proges trong thời gian 6 đến 12 tuần liên tục hay bằng đồng vận LHRH trước khi tiến hành kích thích buồng trứng với phác đồ lâu dài, trong những trường hợp các xét nghiệm hormon cho thấy dự trữ buồng trứng tối ưu. Thật sự là đáp ứng buồng trứng thường chậm trễ, và cần FSH nhiều hơn, điều này khá quan trọng trong đo chức năng buồng trứng trong phác đồ ức chế buồng trứng và thời gian sử dụng (nghiên cứu của giáo sư Ziegler và Chapron đã chỉ ra lợi ích thật sự của uống thuốc trong 6 tuần).

  5) Phối hợp LNMTC và LNMTC trong cơ

Siêu âm và MRI cho phép khảo sát cơ tử cung, nó cho thấy rõ rằng adenomyosis tồn tại trong khoảng ¼ trường hợp  LNMTC vùng chậu.

Trong những trường hợp đau vùng chậu hay vô sinh, phẫu thuật được xem xét trong điều trị. Thật vậy, lạc nội mạc trong cơ tử cung biểu hiện cách này hay cách khác, nhạy với ức chế buồng trứng, điều trị phẫu thuật chỉ hiệu quả trong những trường hợp tổn thương trên cơ TC.  

Cuối cùng, sự đặc biệt trong cấu trúc của NMTC gây khó khăn trong việc hoàn thành các nghiên cứu bệnh chứng cũng  như không ngẫu nhiên, vì sự đa dạng của các rối loạn lâm sàng và sự kéo dài của diễn tiến bệnh, các nghiên cứu này khá tốn kém nếu như muốn được chứng minh. Không có một khuyến cáo nào của cơ quan y tế có thể dựa trên những nghiên cứu  không được chứng minh. Ngoài ra, trong thời gian chờ đợi điều trị mới trong tương lai, progestatif đơn thuần hay phối hợp estro – proges là vũ khí xuất sắc, hữu ích được biết đến trong khi đồng vận GnRH là phương pháp ức chế mạnh trong những trường hợp nặng, với điều kiện tránh bất kỳ khả năng bùng phát nào thì chất ức chế aromatase cho phép trong điều kiện tốt.  

Trích Tài liệu HN Việt - Pháp lần 11, năm 2011