trang-trong.jpg

20/05/2011

Có nên kết hợp điều trị nội trong phẫu thuật lạc nội mạc tử cung?

GS. Trần Đình Khiêm
Pháp, France


Khi nào thì phẫu thuật LNMTC?
Theo nhận định về xử trí điều trị của chúng tôi, phẫu thuật được chỉ định khi có những tổn thương theo cơ chế: A2 = dính gây mất di động của ống dẫn trứng; T2 = tắc nghẽn hoàn toàn và 2 bên; O2 = lạc nội mạc tử cung với giảm dự trữ buồng trứng; RVS 1 và 2 = lạc nội mạc tử cung ở vị trí trực tràng – âm đạo, có hoặc không ảnh hưởng đến đường tiết niệu, có hoặc không tổn thương trực tràng.

Có nên kết hợp điều trị nội trong phẫu thuật LNMTC?

Câu trả lời có với điều trị trước phẫu thuật:

Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý mãn tính, theo chu kỳ, diễn tiến tăng thêm vì vậy có tính tái phát và gây viêm, yếu tố I (gây viêm) hầu như luôn có. Tình trạng viêm vùng chậu là chống chỉ định tuyệt đối cho điều trị ngoại. Thật vậy, phần nội mạc tử cung lạc không có thời gian để kịp trung hòa, tiêu biến bằng phản ứng bảo vệ của cơ quan chủ trong vòng 28/30 ngày, phần nội mạc tử cung khác lại lạc đến ở chu kỳ tiếp theo, vì vậy tổn thương không có thời gian liền sẹo đã lại thêm tổn thương khác và cứ tiếp tục như vậy hết tháng này đến tháng khác, năm này đến năm khác, dần dần hình thành tổn thương viêm mãn tính và càng ngày càng tăng thêm … Vì vậy có tình trạng viêm mãn (HALME JK, TERAKAWA N & HARADA T). Hội G/EE (nhóm nghiên cứu  lạc nội mạc tử cung) đã chỉ ra trong nghiên cứu dịch tễ học của họ từ năm 1984  – 1986 rằng yếu tố viêm càng quan trọng hơn khi độ LNMTC tăng. Trước khi phẫu thuật, cần làm ngừng chu kỳ kinh nhằm giúp cơ quan chủ chống lại tấn công lặp lại nhằm hấp thu và giúp lành sẹo tự nhiên. Phẫu thuật sẽ ít nguy cơ dính. Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy phẫu thuật lần đầu tiên trên tổn thương LNMTC đỏ gây dính nhiều hơn (Gere diZEREGA). Hiệp hội thực hành y khoa ASRM (Tổ chức xã hội Mỹ về Y học sinh sản) khuyến cáo, vào năm 2004, điều trị nội trước phẫu thuật làm ngừng chu kỳ kinh nguyệt, giúp giảm viêm, giảm kích thước khối  lạc nội mạc và mạch máu do đó giảm nguy cơ xuất huyết trong phẫu thuật và giảm  nguy cơ dính hậu phẫu … Nhóm Clermont Ferrand (2006) đã khuyến cáo ngừng can thiệp khi thấy vùng chậu không thể phẫu thuật được, nhưng như vậy cũng đã trễ, cần phải quyết định không phẫu thuật vùng đang viêm trước khi có tất cả các thao tác gây dính thêm.

Phẫu thuật được thực hiện sau khi  điều trị nội từ 3 – 6 tháng cho thấy khá hiệu quả. (AUDEBERT A và DESCAMPS P)

Nguy cơ phá hủy các mô chức năng như vòi trứng và buồng trứng liên quan đến việc cắt bỏ các mô chức năng bình thường hoặc vì không phải lúc nào cũng có giới hạn rõ ràng giữa mô lành và mô lạc nội mạc hoặc do việc phá hủy mô rộng bằng đốt điện khi tình trạng viêm vùng chậu lan rộng. Nguy cơ này được nói đến đầu tiên bởi WILLIAMW C.M.(1998), HUANG HY (1997), sau đó là LOH F.H (1999), BUSACEA (2006) và nhiều tác giả khác nữa. Sự phá hủy nhu mô có thể dẫn đến tắc nghẽn vòi trứng và hơn thế làm buồng trứng đi vào tình trạng mãn kinh sớm. Trong quá trình làm giảm tăng sinh mạch máu ở các mô, điều trị nội khoa cũng góp phần làm giảm nguy cơ này.

Câu trả lời cũng là có đối với điều trị sau phẫu thuật

Hiệp hội ASRM cũng khuyến cáo điều trị nội khoa ở hậu phẫu nhằm phá hủy tận gốc các tổn thương còn sót lại cũng  như tránh nguy cơ tái phát. Thật vậy, tỉ lệ tái phát là 15 – 36% trong năm đầu và từ 33 – 64% trong 5 năm trong trường hợp phẫu thuật đơn độc. Để giảm nguy cơ tái phát cần tiếp tục điều trị nội khoa hỗ trợ trong khoảng 3 – 6 tháng sau  phẫu thuật, sau đó dùng progestatif liều thấp liên tục đến khi mong muốn có thai và điều trị lại sau khi sanh đến khi  mãn kinh.

Có thể làm gì hơn nữa ?

Yếu tố tiên lượng xấu nhất là tuổi bệnh nhân và tổn thương cũ. Vì vậy cần phải chẩn đoán sớm trước khi thành đau mãn tính hay vô sinh, chúng tôi nghĩ cần phải thăm khám chuyên sâu cũng như nội soi ở những phụ nữ trẻ có bất thường kinh nguyệt và chứng giao hợp đau. Nếu được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung, thì thường gặp nhất là tổn thương không cơ  chế, chỉ điều trị nội là đủ. Cần phải điều trị đến khi bệnh nhân mong muốn có thai. Phải phát hiện sớm adenomyose ở  những phụ nữ trẻ và điều trị chúng.

Kết luận

Lạc nội mạc tử cung là bệnh lý phức tạp, cần phải suy nghĩ kỹ về chiến lược điều trị. Sẽ hữu ích nếu kết hợp điều trị nội và phẫu thuật như điều trị nội hỗ trợ trước và sau phẫu thuật trong thời gian dài. Trong trường hợp hoặc phẫu thuật là cần thiết, cần phải thực hiện thành công ngay lần mổ đầu vì nếu phẫu thuật lặp lại nhiều lần sẽ gây những tác hại khó hồi phục. Khi được chẩn đoán sớm trước giai đoạn tổn thương do cơ chế, chỉ điều trị nội cũng có thể đủ.

Trích Tài liệu HN Việt - Pháp lần 11, năm 2011