banner-tu-du_Sonno_1440x164---T7.2019.jpg

23/06/2009

Hỗ trợ phôi thoát màng có thể làm tăng tỷ lệ có thai cho những bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm

 Bs Trần Huy Dũng
  Khoa Hiếm muộn – BV Từ Dũ

  

Nguồn: Hamilton Thorne.
  1. Hiện tượng thoát màng của phôi:
  Trong một chu kỳ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm, bệnh nhân thường trải qua các bước:
  - Kích thích buồng trứng.
  - Chọc hút trứng.
  - Nuôi cấy phôi.
  - Chuyển phôi.
  -  Làm xét nghiệm thử thai và theo dõi thai cho đến  ngày sinh.
  Có thể nói sự thành công của một chu kỳ điều trị là một chuỗi liên kết chặt chẽ sự hoàn tất của các khâu trên.
Do đó sau khi phôi được chuyển vào buồng tử cung, để gọi là thành công thì phôi phải làm tổ được trong buồng tử cung và phát triển thành thai cho đến ngày  sinh.

Có ba giả thuyết giải thích vì sao phôi không làm tổ được:
  - Do yếu tố nội tại của phôi, nghĩa là chính bản thân phôi không có khả năng làm tổ.
  - Do thiếu các thụ thể gắn kết với phôi tại nội mạc tử cung.
  - Do phôi không thể thoát khỏi sự bao bọc của màng zona (màng bao bọc quanh phôi). Nguyên nhân sau cùng này chính nó mang lại sự phát triển các kỹ thuật vi thao tác nhằm hỗ trợ phôi nuôi cấy trong môi trường ống nghiệm(Cohen và cộng sự,  1990)


Sự di chuyển và làm tổ của phôi.

Sự thụ tinh ở người xảy ra ở đoạn eo bóng của vòi trứng. Sau đó trứng đã thụ tinh  sẽ di chuyển vào buồng tử cung. Trong ống nghiệm, sự xuất hiện 2 tiền nhân trong thụ tinh bình thường xuất hiện khoảng 18-19 giờ sau cấy tinh trùng.

Đến ngày 2-3, phôi phát triển đến giai đoạn 2-4 và 8 tế bào. Hiện tượng nén tế bào có thể xảy ra ở giai đoạn 8, tế bào khoảng ngày 3. Biểu hiện bằng sự tăng tiếp  xúc bằng cách hình thành các cầu nối giữa các phôi bào kế cận, giảm các khoảng  gian bào và đường viền mờ đi. Ngày thứ 4 sau khi thụ tinh, có sự hình thành khoang phôi nang ở giữa. Ngay thời điểm bắt đầu quan sát thấy khoang này là bắt đầu giai đoạn phôi nang.

Hiện tượng thoát màng thường xảy ra vào ngày thứ 5 hay 6, lúc này phôi đã ở tại buồng tử cung. Ở người hiện tượng này xảy ra tại một vùng trên bề mặt của phôi nang. Phôi dần dần thoát ra khỏi màng trong suốt bằng cách lồi qua một lỗ nhỏ. Hiện tượng thoát màng hoàn toàn là lúc phôi chui ra khỏi màng trong suốt,  thường xảy ra vào ngày thứ 6 hay 7.

  Phôi thoát khỏi màng bao xung quanh

Mặc dù phôi nang người dễ nở rộng trong ống nghiệm, trong một số trường hợp những  phôi nang này gặp trở ngại trong vấn đề giãn nở hay chỉ dãn rộng ở một vài chỗ  hoặc không thể dãn nở hoàn toàn để thoát khỏi màng zona, cuối cùng nang xẹp  xuống và thoái hóa.

2.  Kỹ thuật Hỗ trợ phôi thoát màng:
Hỗ trợ phôi thoát màng (Assisted hatching) đã được thực hiện từ những năm đầu của thập niên 90. Đây là kỹ thuật làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát trên màng của phôi nhằm cải thiện tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ của phôi.
Có 4 cách để hỗ trợ phôi thoát màng:   

  • Phương phápcơ học.   
  • Phương pháp hóa học (acid Tyrod)   
  • Phương pháp sinh hóa (men thủy phân protein)   
  • Phương pháp laser 

Hỗ trợ thoát màng bằng acid Tyrod      



Kỹ thuật này được áp dụng cho những trường hợp phôi tiên lượng kém từ năm 1990 (Cohen và cộng sự).

Dùng pipette giữ phôi ở vị trí 9 giờ và một pipette 10 μm chứa dung dịch acid Tyrod được đưa vào vị trí 3 giờ cạnh vùng có khoang quanh noãn trống. Một vùng khiếm  khuyết trên màng zona được tạo ra bằng cách thổi acid Tyrod trên bề mặt ngoài  của màng zona. Phôi sau đó được rửa vài lần để loại bỏ lượng acid Tyrod thừa và được đặt trong môi trường nuôi cấy trở lại cho đến lúc chuyển phôi.

Hỗ trợ thoát màng bằng phương pháp cơ học
     



Cieslak và cộng sự đã mô tả kỹ thuật này vào năm 1999.
Phôi được giữ nhẹ nhàng bằng một pipette giữ và một vi kim đâm xuyên qua màng zona ở vị trí khoảng trống quanh phôi bào lớn nhất. Sau đó phôi được buông ra khỏi pipette giữ, lúc này phôi được giữ bởi vi kim. Mang phôi đang bị vi kim xuyên qua cọ bên dưới pipette giữ cho đến khi tạo được một vết cắt trên màng zona.

Hỗ trợ thoát màng bằng  phương pháp sinh hóa


Với phương pháp này, phôi được đặt trong môi trường có chứa men thủy phân trong một  thời gian nhất định. Được mô tả bởi Fong và cs vào năm 1998. Đầu tiên đặt phôi  trong dung dịch pronase hòa tan trong 60 giây. Sau đó kiểm tra dưới kính hiển vi đảo ngược để xem màng zona có bị dãn rộng, mờ đi và khoảng quanh noãn có tăng lên không. Nếu những tiêu chuẩn này không đạt được thì phôi được đặt tiếp tục trong dung dịch pronase từ 30-60 giây nữa. Tiếp đó phôi được đặt trở lại  môi trường nuôi cấy cho đến khi chuyển phôi. Kết quả là màng zona được làm  mỏng.

Hỗ trợ thoát màng bằng laser


Đây là kỹ thuật sử dụng tia  laser có bước sóng hồng ngoại để làm mỏng hoặc tạo một lỗ thoát trên màng zona. So với các kỹ thuật khác kỹ thuật này được cho là nhanh nhất và thuận lợi nhất  (Balaban và cộng sự, 2002).
- Dụng cụ gồm: 

  • Hệ thống laser quang học hồng ngoại. 
  • Màn hình vi tính.   
  • Phần mềm vi tính giúp điều chỉnh vị trí chiếu tia và mức năng lượng laser phù hợp.

   Nguồn: Hamilton Thorne

- Các bước thực hiện:   

  • Điều chỉnh mức năng lượng laser phù hợp.   
  • Phôi được đặt trong giọt môi trường nuôi cấy, đặt dưới kính hiển vi đảo ngược có gắn hệ thống laser hồng ngoại.   
  • Chọn vị trí cần chiếu tia laser và tiến hành chiếu tia. 
- Ứng dụng khác:
  • Lấy đi những phân mảnh trong quá trình phân cắt của phôi.   
  • Sinh thiết phôi bào để làm chẩn đoán bất thường di truyền của phôi. 

Trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiện với 794 chu kỳ tiên lượng xấu, tỷ lệ thai lâm  sàng trên chu kỳ chuyển phôi thay đổi giữa 46% (acid Tyrod) và 49,3% (xé màng  zona) nhưng không liên quan đến bất kỳ kỹ thuật thoát màng nào (tỷ lệ làm tổ  cũng không). Nhưng có bằng chứng từ một nghiên cứu tiền cứu trên những bệnh  nhân lớn tuổi (Hsieh và cộng sự, 2002) cho thấy khi xét về tỷ lệ làm tổ (8,2  với 3,8%) cũng như tỷ lệ thai (31,8 với 16,1%) hỗ trợ thoát màng bằng laser  bước sóng 1,48 mm vượt trội hơn ít nhất đối với phương pháp hóa học  (P<0,05).

Hơn nữa, hỗ trợ thoát màng bằng laser đã được kết luận là làm tăng tỷ lệ thai lâm sàng trong bài tổng quan từ thư viện Cochrane (OR=1,27; khoảng tin cậy 95% là   1,03-1,56) (Das S và cộng sự, 2008).

3.  Những đối tượng được áp dụng kỹ thuật này:
  Hiện nay hỗ trợ phôi thoát màng thường được các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới thực hiện trong các trường hợp sau:
  - Phụ nữ lớn tuổi.
  - Màng zona (màng phôi) dày.
  - Chuyển phôi trữ lạnh.
  - Không có thai sau 2-3 lần chuyển phôi.
  - Nồng độ FSH cơ bản cao.
  - IVM (In Vitro Maturation – Trưởng thành trứng non trong ống nghiệm).
  - Thường qui (một số quan điểm áp dụng kỹ thuật này cho tất cả các đối tượng làm thụ  tinh trong ống nghiệm).

Như vậy, các chuyên gia hỗ trợ sinh sản cũng như những cặp vợ chồng mong con đã có thêm một chọn lựa mới để cải thiện khả năng có thai trong những chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm.

Hỗ trợ phôi thoát màng bằng laser là một kỹ thuật có khả năng tăng hiệu quả điều  trị, kỹ thuật không quá phức tạp và mang tính ứng dụng cao.

Tài liệu tham khảo:   

  1. Balaban  B, Urman B, Alatas C, Mercan R, Mumcu A, Isiklar A. A comparison of four different techniques of assisted hatching. Hum Reprod. 2002 May;17(5):1239-43.  

  2. Blake DA, Forsberg AS, Johansson BR, Wikland M. Laser zona pellucida thinning–an alternative approach to assisted hatching. Hum Reprod. 2001 Sep;16(9):1959-64. 

  3. Cohen,  J. (1991) Assisted hatching of human embryos. J. In Vitro Fert. Embryo Trans., 8, 179–190.  
  4. DasS, Blake D, Farquhar C, Seif MM. Assisted hatching on assisted conception (IVF  and ICSI). Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 15;(2):CD001894. Review. PubMed  PMID: 19370570.   

  5. Hsieh YY, Huang CC, Cheng TC, Chang CC, Tsai HD, Lee MS. Laser-assisted  hatching of embryos is better than the chemical method forenhancing the pregnancy rate in women with advanced age. Fertil Steril. 2002 Jul;78(1):179-82.  

  6. Obruca A, Strohmer H, Sakkas D, Menezo Y, Kogosowski A, Barak Y, Feichtinger W. Use of  lasers in assisted fertilization and hatching. Hum Reprod. 1994 Sep;9(9):1723-6.
      
  7. Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. The role of  assisted hatching in in vitro fertilization: a review of the literature. A  committee opinion. Fertil Steril. 2006 Feb;85(2):544-6.