Ung thư cổ tử cung trong thời kỳ mang thai

ThS BS Lê Quang Thanh
P. TCCB - BV Từ Dũ

Xuất độ của ung thư cổ tử cung (K CTC) trong thời kỳ mang thai khoảng 1,2/10.000 thai kỳ. Chẩn đoán giai đoạn và điều trị K CTC trong thai kỳ luôn là vấn đề khó khăn. Vấn đề khó khăn đầu tiên xuất phát từ mong muốn dưỡng thai cho đến khi thai có khả năng sống. Vấn đề thứ hai là do CTC và mô liên kết vùng chậu phù nề, mềm nên rất khó đánh giá chu cung.

Tất cả thai phụ nên được làm phết tế bào cổ tử cung (Pap) ở lần khám thai đầu tiên và tất cả tổn thương nghi ngờ trên đại thể nên được sinh thiết. Nếu kết quả Pap có tế bào ác tính, mà trên soi CTC và sinh thiết không phát hiện K xâm nhập, có thể cần phải khoét chóp CTC để chẩn đoán. Soi CTC và MRI là biện pháp an toàn trong thai kỳ. MRI có thể đánh giá thể tích tổn thương cũng như là mức độ xâm nhiễm chu cung và di căn hạch.

Chẩn đoán giai đoạn là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với K CTC trong thời kỳ mang thai. Tỉ lệ sống tốt hơn nếu bệnh nhân (BN) được chẩn đoán ở giai đoạn sớm (giai đoạn I). Đối với BN ở giai đoạn muộn, chứng cứ cho thấy thai kỳ làm cho tiên lượng xấu đi. Chẩn đoán K trong thời kỳ hậu sản (nghĩa là chẩn đoán muộn) làm tăng giai đoạn của bệnh và giảm tỉ lệ sống.

Khoét chóp CTC trong 3 tháng đầu thai kỳ có nguy cơ gây sảy thai cao có thể tới 33%, cũng như là biến chứng chảy máu và nhiễm trùng. Do thủ thuật này có thể gây biến chứng cho mẹ và con nên chỉ thực hiện ở 3 tháng giữa thai kỳ và chỉ thực hiện ở BN có hình ảnh soi CTC nghi ngờ K và sinh thiết cho kết quả K vi xâm nhập hoặc tế bào học nghi ngờ nhiều là K xâm nhập. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là xuất huyết âm đạo (không liên quan đến thai kỳ), chảy máu sau giao hợp, xuất tiết âm đạo bất thường và đau vùng chậu. Khoảng 20% trường hợp không có triệu chứng. Nếu nghi ngờ K CTC xâm lấn, nên sắp xếp để sinh thiết. Sinh thiết nên thực hiện tại phòng mổ và dưới gây mê toàn thân vì CTC trong thai kỳ nhiều mạch máu tăng sinh và có nguy cơ chảy máu nặng.

Nguyên tắc xử trí

Xử trí cũng giống như BN không có thai, mặc dù khả năng sống của thai cũng là vấn đề. Tiên lượng đối với tất cả giai đoạn cũng tương tự như ở BN không có thai. Quyết định điều trị nên được thảo luận chi tiết với sản phụ và gia đình. Nguy cơ liên quan đến việc kéo dài thai kỳ nên được cân nhắc. Nguyên tắc chung là tiến hành điều trị ngay không trì hoãn nếu chẩn đoán trước 20 tuần. Sau 30 tuần, có thể trì hoãn điều trị thêm 2 – 4 tuần để tăng khả năng sống của thai. Khó xử trí là khi thai 20 – 30 tuần. Tuy nhiên, tiên lượng bệnh xấu đi nhiều ở K CTC giai đoạn Ib có tổn thương nhỏ nếu trì hoãn điều trị để cải thiện khả năng sống của thai. Nên sử dụng corticosteroid để tăng trưởng thành phổi thai nhi.

Đối với giai đoạn Ia, sau khi khoét chóp, có thể trì hoãn điều trị triệt để cho đến khi thai đủ trưởng thành. BN có tổn thương vi xâm nhập dưới 3 mm và không có xâm nhập khoang mạch bạch huyết có thể được theo dõi tới khi thai đủ tháng. Hồi cứu cho thấy những BN này có thể cho phép sinh đường âm đạo và sau 6 tuần hậu sản BN được cắt tử cung nếu không có nhu cầu sinh thêm. Tuy nhiên, theo nghiên cứu phân tích 56 BN bị K CTC được chẩn đoán trong thai kỳ và 27 BN được chẩn đoán trong vòng 6 tháng sau sanh cho thấy sanh đường âm đạo là yếu tố quan trọng tiên lượng tái phát. Hơn nữa hầu hết tái phát sau sanh đường âm đạo thường là di căn xa. Do đó, tuy vẫn chưa xác định được cách sanh lý tưởng cho BN K CTC nhưng cần cân nhắc mổ lấy thai cho tất cả BN K CTC. Nếu chọn sanh ngả âm đạo, cần phải theo dõi luôn cả vùng cắt may tầng sinh môn bởi vì đã có báo cáo cho thấy có di căn ở vùng này.

BN có vi xâm nhập 3 – 5 mm, có xâm nhập khoang mạch bạch huyết cũng có thể được theo dõi tới đủ tháng hoặc khi phổi thai nhi đã trưởng thành. Chỉ định mổ lấy thai kết hợp cắt TC tận gốc cải tiến và nạo hạch chậu. BN xâm nhập trên 5 mm nên được điều trị như K xâm nhập. Điều trị tùy thuộc tuổi thai và mong muốn mang thai của BN. Hồi sức sơ sinh hiện đại có thể nuôi được trẻ só sinh cực non với tỉ lệ sống là 75% nếu 28 tuần tuổi và 90% với 32 tuần tuổi. Độ trưởng thành phổi được xác định bằng chọc dò ối và điều trị ngay khi có bằng chứng cho thấy phổi đã trưởng thành. Mặc dù thời điểm điều trị vẫn còn tranh cãi, nhưng không nên trì hoãn điều trị dài hơn 4 tuần. Phương thức điều trị là cắt tử cung tận gốc kết hợp nạo hạch chậu.

BN ở giai đoạn II – IV nên được xạ trị. Nếu thai nhi có khả năng sống, mổ lấy thai và bắt đầu điều trị ngay sau mổ. Nếu ở 3 tháng đầu thai kỳ, bắt đầu xạ trị ngoài và thai sẽ sảy tự nhiên. Nếu ở 3 tháng giữa, có thể trì hoãn điều trị để cải thiện khả năng sống của thai.

Hướng điều trị K CTC trong tương lai

 Kết hợp điều trị miễn dịch và xạ trị tại chỗ là một hướng phát triển trong tương lai để điều trị K CTC. Sự tiếp cận tương đối dễ khối K CTC giúp mở ra hướng điều trị bằng cách tiêm trực tiếp phức hợp ADN-liposome và kháng nguyên bạch cầu. Điều này giúp đẩy mạnh đáp ứng miễn dịch tế bào với lợi ích làm giảm tái phát tại chỗ và giảm di căn xa. Điều trị gen trong K CTC vẫn còn ở giai đoạn sớm của thực nghiệm lâm sàng. Thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa điều trị qui ước hiện nay với điều trị miễn dịch kết hợp với điều trị qui ước về hiệu quả dự phòng di căn và khả năng tái phát đang được thực hiện. 

Tóm lại, K CTC trong thai kỳ là một tình trạng tương đối khó chẩn đoán và xử trí. Chung qui cũng bởi tình trạng thai nghén và ước muốn sinh con làm khó khăn cho cả BN, gia đình và thầy thuốc. Biện pháp chẩn đoán và xử trí nên được cân nhắc kỹ lưỡng trên cơ sở phân tích so sánh giữa nguy cơ và lợi ích cho người bệnh để có một quyết định chính xác nhằm đảm bảo sức khỏe cho thai phụ và có thể cả thai nhi. Tất cả nên được dựa trên những khuyến cáo khoa học, kể cả cân nhắc yếu tố xã hội, tâm lý.

Tài liệu tham khảo

1. Moore D.H. Cervical cancer. Obstet Gynecol 2006; 107: 1152-61.
2. Bidus M.A., Elkas J.C: Cervical and vaginal cancer. Novak’s gynecology 14^th edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins. P: 1404 – 1456.