Rubella

I. Định nghĩa:

Rubella là tên xuất phát từ Latinh, nghĩa là “nốt đỏ nhỏ”, còn gọi là “sởi Đức”, “sởi 3 ngày”, do virus RNA thuộc nhóm Togavirus gây ra. Là một bệnh sốt phát ban lành tính, lây nhiễm không NGUY CẤP, nhưng lại khá NGHIÊM TRỌNG vì có khả năng gây ra các dị tật bẩm sinh cho thai nhi.

II. Tính cảm nhiễm và sức đề kháng

- Mọi người đều là đối tượng cảm nhiễm.

- Trẻ sơ sinh được bảo vệ khoảng 6-9 tháng nhờ kháng thể của mẹ, thời gian tùy thuộc nồng độ kháng thể mẹ truyền qua nhau.

- Miễn dịch của cơ thể chống lại bệnh Rubella có thể hình thành bằng hai cách:

- Ổ chứa virus gây bệnh Rubella duy nhất là người và người đang mắc bệnh là nguồn truyền nhiễm duy nhất.

- Bị mắc bệnh do lây nhiễm bởi giọt virus qua đường mũi họng.

- Trẻ mắc hội chứng Rubella bẩm sinh (CRS) sẽ đào thải nhiều virus trong dịch tiết hầu họng, trong nước tiểu và đó là nguồn truyền nhiễm cho người tiếp xúc .

 - Tính lây lan của Rubella không mãnh liệt bằng SỞI.

- Khả năng nhạy cảm đối với người trưởng thành 6 -11 %

IV. Cơ chế sinh bệnh:

Virus Rubella được xem là virus Paramyxo trên cơ sở dịch tễ học, do cách truyền bệnh qua niêm mạc đường hô hấp. Virus Rubella chỉ có một type kháng nguyên ngưng kết hồng cầu nằm trong các gai bề mặt. 

Ở người nhạy cảm:

• Bị lây truyền từ những giọt nước bọt có chứa virus Rubella vào đường mũi họng, nhân bản ở đường hô hấp và phân bố theo đường máu.
• Viremia được phát hiện kéo dài trong 8 ngày trước đó và tồn tại 2 ngày sau phát ban.
• Sự đào thải virus qua họng miệng tồn tại 8 ngày sau khi khởi phát các triệu chứng

Rubella bẩm sinh:
- Do sự lây truyền qua nhau thai từ người mẹ bị nhiễm sang thai nhi. Virus có thể tồn tại ở bào thai trong khi mang thai và có thể đào thải trong vòng 6 – 31 tháng sau sanh. 

- Rubella là một tác nhân gây dị tật bẩm sinh. Theo nhiều nghiên cứu:

- Trên lý thuyết: nếu mẹ tiêm chủng Rubella trong vòng 3 tháng đầu thai kỳ bé bị Rubella bẩm sinh nhưng trên thực tế chưa thấy.

V. Diễn tiến bệnh: 3 giai đoạn 

1.Thời kỳ ủ bệnh: 12 – 23 ngày sau khi tiếp xúc với nguồn lây. Người bệnh đã nhiễm virus, chưa có biểu hiện bệnh.

2.Thời kỳ phát bệnh: có 3 biểu hiện chính: sốt, phát ban, nổi hạch.

3.Thời kỳ lui bệnh:

Triệu chứng kéo dài 3 – 4 ngày rồi tự hết. Đau khớp có thể kéo dài lâu hơn.

   Hình ảnh lâm sàng 3 dạng: nổi ban của 3 loại bệnh

VI. Triệu chứng lâm sàng

Có hai dạng: bệnh Rubella mắc phải và hội chứng Rubella bẩm sinh.

1. Bệnh Rubella mắc phải: 

Virus nhiễm vào người qua niêm mạc đường hô hấp trên, nhân lên ở biểu mô hô hấp và biểu mô hạch cổ. Thời gian ủ bệnh từ 16-18 ngày, có biểu hiện mệt mỏi, sốt nhẹ và phát ban dạng sởi cùng lúc. Đặc biệt có hạch dưới chẩm và sau tai. Ban phát ít khi kéo dài hơn 3 ngày. Người lớn, đặc biệt là phụ nữ thường bị đau cơ thoáng qua và viêm khớp do phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Biến chứng xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm não ít gặp.

 2. Hội chứng Rubella bẩm sinh(CRS):

- Là hậu quả của tình trạng nhiễm Rubella từ trong bụng mẹ được truyền qua nhau thai.

- Trẻ sơ sinh khi đẻ ra đã có ban hoặc trong vòng 48 giờ sau sinh, xuất hiện gan lách to, vàng da.

- Thể xuất huyết do giảm tiểu cầu chiếm khoảng 1/3000 trường hợp. Có thể chảy máu cam, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu rốn ở trẻ sơ  sinh.

Các thể lâm sàng có thể xếp thành 3 nhóm chính:

1. Ảnh hưởng thoáng qua cho trẻ như là chậm tăng trưởng, gan lách to, xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu, viêm xương, viêm não và màng não.

2. Biểu hiện lâu dài có thể nhận biết được lúc mới sinh hoặc trong năm đầu tiên. Thường gặp nhất là bệnh tim bẩm sinh (hẹp động mạch chủ và động mạch phổi, hẹp van phổi và thiếu vách nhĩ thất); mù hoàn toàn hoặc một phần (do đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, viêm võng mạc màng đệm); điếc do thần kinh cảm giác.  

3. Phát triển tâm thần bất thường từ mức độ nhẹ đến trung bình vào lúc nhỏ hoặc tuổi thanh niên. Viêm toàn não tiến triển hiếm gặp ở trẻ đã hơn 10 tuổi. Là hậu quả của sự thoái hóa thần kinh và chắc chắn sẽ dẫn đến tử vong.

20% trẻ nhiễm Rubella bẩm sinh có triệu chứng bị tử vong. 

Nghi ngờ CRS: trẻ từ 0-11 tháng có biểu hiện về tim mạch, đục thủy tinh thể hay điếc, hoặc là xác định mẹ mắc Rubella trong lúc có thai. 

Đục nhãn mắt - một biến chứng của Rubella khi mang thai.

Những nốt đỏ nhỏ, đặc trưng của rubella, xuất hiện trên cánh tay của một người đàn ông trưởng thành.   

VII. Miễn dịch học:

- Bệnh Rubella mắc phải: khi nốt ban mờ dần thì kháng thể Rubella xuất hiện. Hiệu giá kháng thể tăng nhanh vào 1-3 tuần sau. Kháng thể IgM xuất hiện trước không tồn tại quá 6 tuần. Sau khi phát ban 2 tuần nếu tìm thấy kháng thể IgM chứng tỏ mới nhiễm virus Rubella. Kháng thể IgG thường tồn tại suốt đời.

- Bệnh nhiễm tự nhiên gây miễn dịch suốt đời vì virus chỉ có một type kháng nguyên duy nhất.

- Hội chứng Rubella bẩm sinh: mặc dù trong bụng mẹ thai nhi đã tiếp xúc kháng nguyên Rubella nhưng ở trẻ sơ sinh xuất hiện đáp ứng miễn dịch không bình thường, hình như bị rối loạn đáp ứng miễn dịch dịch thể, kháng thể IgM cao bất thường, hiệu giá kháng thể IgG thấp, phản ứng yếu với kháng nguyên đồng loại. Điều này chứng tỏ khả năng ức chế trực tiếp lên hệ thống miễn dịch trẻ của virus.

VIII. Chẩn đoán xét nghiệm:

- ELISA tìm kháng thể chuyên biệt: nhạy cảm nhất và dễ thực hiện

- HI (Hemagglutination inhibition): ức chế ngưng kết hồng cầu.

- IHA (Indirect Hemagglutination): ngưng kết hồng cầu thụ động

- LA (Latex Agglutination): ngưng kết Latex

- IgM đặc hiệu

- Phân lập siêu vi gây bệnh: hỗ trợ nghiên cứu

- Bệnh Rubella đặc biệt ở thai phụ có thể được xác định bằng hiệu giá kháng thể tăng lên 4 lần giữa thời kỳ cấp tính và thời kỳ khỏi bệnh bằng kỹ thuật miễn dịch enzyme(ELISA)

- Phân lập được virus từ họng bệnh nhân trong một tuần trước đến hai tuần sau phát ban. Các mẫu máu hoặc nước tiểu hoặc phân có thể dùng để xét nghiệm virus (10-14 ngày)

- Chẩn đoán xác định CRS có thể dựa vào :

• Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu ở trẻ sơ sinh. Kháng thể này không qua nhau thai, sự hiện diện của nó là do hệ miễn dịch tổng hợp được từ khi trẻ chưa ra đời.
• Sự tồn tại của hiệu giá kháng thể IgG từ mẹ truyền sang con hoặc phân lập được virus từ họng, nước tiểu kéo dài trong một năm.

IX. Điều trị

- Bệnh Rubella mắc phải: là một bệnh nhẹ tự giới hạn và không có thuốc điều trị đặc hiệu.

- Hội chứng Rubella bẩm sinh: không có thuốc điều trị đặc hiệu.

- Nghỉ ngơi
 
- Uống nhiều nước và chất dinh dưỡng, bổ sung vitamin.
 
- Hạ nhiệt (nếu cần)
 
- Giảm đau (nếu cần)

- Điều trị triệu chứng nếu cần thiết nhưng phải tuân theo sự hướng dẫn của y bác sỹ 

X. Phòng ngừa

- Tiêm chủng tạo miễn dịch chủ động nhờ vaccine sống giảm độc lực, được khuyến cáo mạnh mẽ cho đối tượng vị thành niên và người trưởng thành, nhất là nữ trừ trường hợp đã có miễn dịch. Vaccine tạo ra kháng thể tồn tại ít nhất 16 năm hoặc có thể cả đời (95%). Tim phòng Rubella rộng rãi cho trẻ từ 12-24 tháng tuổi. 

- Tác dụng phụ xuất hiện 1-3 tuần sau tiêm chủng: sốt phát ban, nổi hạch và tăng bạch cầu đa nhân, có thể đau khớp (ở người lớn). 

- Vaccine Rubella có thể qua nhau và nhiễm cho thai nhi nhưng không gây quái thai (2% trẻ nhiễm không triệu chứng)

- Chống chỉ định dùng vaccine này cho những người bị suy giảm miễn dịch vì đây là vaccine sống.

- Vaccine có hiệu quả ngăn ngừa được hội chứng Rubella bẩm sinh. Để loại trừ bệnh Rubella và hội chứng Rubella bẩm sinh, cần chích ngừa cho phụ nữ tuổi sinh đẻ và trẻ em  trong lứa tuổi đến trường.

- Vaccine  Rubella không bao giờ được dùng cho phụ nữ có thai hoặc những người có thể có thai trong vòng 1-3 tháng tới (khi tiêm phòng, phải sử dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả trong 3 tháng liên tục, gồm 1 tháng trước khi chủng và 2 tháng sau khi chủng)

VẤN ĐỀ TƯ VẤN CHO PHỤ NỮ CÓ THAI NHIỄM BỆNH RUBELLA

-  Tuổi thai < 12 tuần: bỏ thai
- Tuổi thai 13-16 tuần: tư vấn có thể dưỡng thai nhưng phải theo dõi giám sát nghiêm ngặt.
- Tuổi thai > 16 tuần: tư vấn tỷ lệ thấp dị tật bẩm sinh, theo dõi giám sát sau sanh.

Tài liệu tham khảo:

1. Lý Văn Xuân.Virus học. Nhà xuất bản y học

2. Bộ y tế. Trường ĐHYD TPHCM.Virus học. Bộ môn vi sinh

3. Hương Cát. Viện Thông tin y học Trung ương VN.CDC