Xoa bóp tử cung để dự phòng băng huyết sau sinh

Khuyến cáo RHL của Soltani H

1. GIỚI THIỆU

Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở mẹ trên toàn thế giới ⁽¹⁾. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở những vùng đang phát triển như Châu Phi hạ Sahara ⁽²⁾ và ở những nước nghèo như Ai Cập ⁽³⁾. Ngoài những yếu tố như dinh dưỡng kém (thiếu máu), thiếu hụt về nguồn lực và khả năng tiếp cận chăm sóc y tế, chuyển viện châm và bệnh truyền nhiễm (như sốt rét), BHSS xảy ra còn do yếu kém trong xử trí giai đoạn 3 của chuyển dạ.

Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ đã chứng minh được tính hiệu quả trong việc giảm lượng máu mất và dự phòng BHSS tại những nơi có điều kiện tốt ^{(4, 5)}. Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ bao gồm kẹp cắt rốn sớm và dùng thuốc gò tử cung một cách thường qui khi sổ vai trước của thai nhi. Có thể kèm theo xoa bóp tử cung hoặc không. Kẹp rốn trễ và xoa bóp tử cung là một phần trong xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ theo khuyến cáo của WHO ⁽⁶⁾ cũng như của liên minh nữ hộ sinh quốc tế và hiệp hội sản phụ khoa thế giới ⁽⁷⁾. Thực hiện xoa bóp tử cung bằng cách bóp nhẹ nàng, liên tục với 1 bàn tay vào phần bụng dưới của người phụ nữ để kích thích tử cung. Việc lặp lại động tác này được cho là kích thích sự hình thành prostaglandins dẫn tới sự co thắt tử cung và giảm máu mất, dù là người phụ nữ có thể cảm thấy chuyện xoa bóp này là khó chịu, hoặc thậm chí là gây đau. Tác động của việc xoa bóp tử cung trong dự phòng BHSS vẫn chưa rõ ràng. Vì vậy, tổng quan này ⁽⁸⁾ xác định hiệu quả của việc xoa bóp tử cung (sau sinh và trước hoặc sau sổ nhau, hoặc cả 2) trong việc giảm lượng máu mất sau sinh và những bệnh suất, tử suất liên quan.

Tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng có đánh giá việc xoa bóp tử cung một mình (hoặc có dùng thuốc gò tử cung) trước hoặc sau khi sổ nhau, hoặc cả 2, ở những người sinh ngã âm đạo hoặc sinh mổ đều được xét để thu nhận. Can thiệp bao gồm xoa bóp tử cung sau sổ thai và trước hoặc sau sổ nhau. Kết cục chính là: máu mất 500ml hoặc hơn   và nhau sổ sau 30 phút sau sổ thai.

Các tác giả đã tìm trong danh bạ các thử nghiệm của nhóm mang thai và sinh sản Cochrane (tháng 3/2008) mà không giới hạn ngôn ngữ. Có sự giúp đỡ tìm kiếm từ những điều phối viên tìm kiếm danh bạ thử nghiệm Đánh giá chất lượng các nghiên cứu và chỉ những nghiên cứu nào có che giấu phân bổ thích hợp (sử dụng phân bố trung tâm và bao thư mờ dán kín) hoặc che giấu phân bổ không rõ ràng (nhưng với tỉ lệ mất dấu dưới 10%) được thu nhận.

Chỉ 1 nghiên cứu nhỏ của Ai Cập với 200 người là thỏa tiêu chuẩn thu nhận. Che giấu phân bổ thích hợp và không có mất dấu. Vì đặc tính của can thiệp nên không thể làm mù về phần điều trị về phía bác sĩ hay người tham gia nghiên cứu. Thử nghiệm này được các tác giả tổng quan đánh giá là có chất lượng tương đối. Trong thử nghiệm này, người tham gia được phân bổ ngẫu nhiên để được xoa bóp hoặc không xoa bóp tử cung sau khi xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ, có dùng oxytocin thường qui (10 đơn vị tiêm bắp). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần suất BHSS (được định nghĩa là máu mất ≥ 500 ml) giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng [nguy cơ tương đối (RR) 0,52; khoảng tin cậy (CI) 95% 0,16 đến 1,67]. Không có trường hợp nào ở cả 2 nhóm bị sót nhau hoặc cần truyền máu. Máu mất trung bình trong 30 phút sau khi được thu nhận vào nghiên cứu thấp hơn đáng kể ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng [hiệu trung bình (MD) -41,60; CI 95% -75,16 đến -8,04]. Nhóm chứng dùng thêm thuốc gò tử cung nhiều hơn rõ rệt so với nhóm can thiệp (RR 0,20; CI 95% 0,08 đến 0,50). Thử nghiệm này không đánh giá về cảm nhận hay sự khó chịu của người mẹ.

4. BÀN LUẬN

4.1. KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG KẾT QUẢ

Trong nghiên cứu này, can thiệp, tức duy trì xoa bóp tử cung mỗi 10 phút, thực hiện cho đến 60 phút sau sổ thai, được   thực hiện sau xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tần suất BHSS, có thể là do lực thống kê chưa đủ mạnh. Tuy vậy, kết quả cho thấy có sự giảm đáng kể máu mất trong nhóm được xoa bóp tử cung so với nhóm không xoa bóp. Việc dùng thêm thuốc gò tử cung cũng cao hơn ở nhóm can thiệp. Có thể sẽ có phản biện về việc sử dụng thuốc gò tử cung là phương cách chủ quan và vì bác sĩ không được làm mù về quá trình thực hiện, nên đây có thể được xem là một thiên lệch. Một điểm quan trọng khác nữa không được đề cập đến trong tổng quan này là sự nhạy cảm của người phụ nữ khi bị sờ chạm vùng bụng dưới trong và sau giai đoạn 3 của chuyển dạ. Cảm nhận của người phụ nữ và đánh giá mức độ đau là điểm rất quan trọng trong phương pháp này nhưng lại khôngđược báo cáo. Nhìn chung, tuy là chứng cứ quá hạn hữu, việc xoa bóp tử cung cho thấy mang lại vài lợi ích, xét về mặt làm giảm lượng máu mất ở  mẹ. Kết luận này có thể được áp dụng ở mọi hoàn cảnh.

Đây là một can thiệp rẻ tiền, lại dễ áp dụng tại nơi có nguồn lực hạn chế. Tuy vậy, nhà quản lý chương trình và những   người hoạch định chính sách nên cân nhắc những vấn đề về thời gian tiêu hao cũng như số lượng nhân viên y tế. Xét về mặt hạn chế của nghiên cứu này, những lợi ích có thể mang lại của xoa bóp tử cung nên được cân nhắc với sự khó chịu và đau đớn gây ra cho người mẹ. Điều quan trọng là cần xét đến cảm giác của người phụ nữ khi sinh về xoa bóp tử cung và việc thực hiện cũng tùy vào nhu cầu và sự nhạy cảm sau khi được bệnh nhân đồng thuận.

Với những hạn chế của nghiên cứu này, cần có những thử nghiệm lớn hơn với thiết kế tốt nhằm đánh giá hiệu quả của xoa bóp tử cung có hay không sử dụng thuốc gò tử cung. Cần phải có hướng tiếp cận chuẩn với sự chú ý đặc biệt đến những vấn đề sau trong thiết kế nghiên cứu: phụ nữ sinh thường hay sinh mổ; so sánh việc dùng hay không dùng thuốc gò tử cung thường qui; xoa bóp tử cung trước hay sau sổ nhau; cách xoa, tần số và thời lượng xoa bóp tử cung. Bên cạnh tần suất BHSS và những kết cục lâm sàng liên quan, cảm nhận của người phụ nữ về can thiệp này là điều rất quan trọng để xem xét.

Nguồn tài trợ: Đại học Sheffield Hallam

 
1. Fawcus S, Mbizvo MT, Lindmark G, Nystrom L, Maternal mortality study group. Community based investigation of causes of maternal mortality in rural and urban Zimbabwe. Central African Journal of Medicine 1995;41:105–113.
 
2. Lazarus JV, Lalonde V. Reducing postpartum hemorrhage in Africa. International Journal of Gynecology &   Obstetrics 2005;88:89–90.
 
3. Egyptian Ministry of Health and Population  (EMOP). National Maternal Mortality Study. Cairo: Egyptian Ministry of ealth and Population; 2000 (unpublished data).
 
4. Prendiville WJP, Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;Issue 3, Art. No.: CD000007; DOI:   10.1002/14651858.CD000007.
 
5. Begley CM, Devane D, Murphy DJ, Gyte GML, McDonald SJ, McGuire W. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 4, Art. No.: CD007412; DOI: 10.1002/14651858.CD007412.
 
6. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO; 2007.
 
7. International Confederation of Midwives (ICM), International Federation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO). Joint statement: management of the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Journal of Midwifery and Women’s Health 2004;49:76–7.
 
8. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;Issue 3, Art. No.: CD006431; DOI:   10.1002/14651858.CD006431.pub2.