Điều trị cấp cứu tăng huyết áp nặng, khởi phát cấp tính trong thai kỳ và sau sinh

DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Dịch)
Khoa Dược- BV Từ Dũ 

TÓM TẮT: Tăng huyết áp (THA) tâm thu nặng, THA tâm trương nặng khởi phát cấp tính; hoặc cả hai có thể xảy ra ở thai phụ hoặc phụ nữ sau sinh. Việc giới thiệu các tiêu chuẩn, hướng dẫn lâm sàng dựa trên chứng cứ cho việc quản lý bệnh nhân tiền sản giật (TSG) và sản giật (SG) đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ kết cục không mong muốn trên mẹ. Các cá nhân và tổ chức cần có hướng dẫn tại chỗ để bắt đầu chỉ định thuốc kịp thời khi có bệnh nhân THA cấp cứu. Sau một điều trị cho trường hợp THA cấp cứu, một đánh giá đầy đủ và chi tiết trên mẹ và thai nhi cần được xem xét, trong số rất nhiều các vấn đề, các nhu cầu điều trị tiếp theo và thời điểm sinh thích hợp.

Để phụ nữ TSG hoặc SG giảm rủi ro, an toàn và có kết cục lâm sàng thành công, cần tránh, quản lý THA tâm thu và THA tâm trương thích hợp và kịp thời ^[1]. Yêu cầu đặt ra là thống nhất các chuẩn hóa trong thực hành an toàn hàng ngày ở Hoa Kỳ. Ngày càng tăng chứng cứ cho thấy rằng việc chuẩn hóa chăm sóc đã cải thiện kết cục trên bệnh nhân ^[2].Việc giới thiệu các tiêu chuẩn, hướng dẫn lâm sàng dựa trên chứng cứ cho việc quản lý bệnh nhân TSG và SG đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ kết cục không mong muốn trên mẹ ^{[3, 4]} .Với sự ra đời của các hướng dẫn THA thai kỳ ở Vương quốc Anh, việc chăm sóc bệnh nhân thai sản TSG hoặc SG đã được cải thiện đáng kể và tỷ lệ tử vong mẹ giảm vì giảm biến chứng não và hô hấp ^{[5, 6]}. Các cá nhân và tổ chức cần có hướng dẫn tại chỗ để bắt đầu chỉ định thuốc kịp thời khi có bệnh nhân THA cấp cứu ^[7]. Việc sử dụng bảng kiểm (checklist) có thể là một công cụ hữu ích để tạo thuận lợi cho quá trình này. Tài liệu này sửa đổi  cho Đồng thuận quan điểm Số 514, điều trị cấp cứu cho THA nặng, khởi phát cấp tính trong thai kỳ và sau sinh, chủ yếu bao gồm Nifedipin là một lựa chọn điều trị đầu tay cho điều trị cấp cứu THA nặng, khởi phát cấp tính trong thai kỳ và sau sinh.

THA tâm thu nặng ( ≥ 160mm Hg, THA tâm trương nặng (≥ 110mm Hg) khởi phát cấp tính; hoặc cả hai có thể xảy ra ở thai phụ hoặc phụ nữ sau sinh. Điều này có thể xảy ra trong nửa sau của thai kỳ ở những phụ nữ không biết là đã có THA mãn tính, phát triển đột ngột, THA nặng (ví dụ, TSG, THA thai kỳ, hoặc hội chứng HELLP [tán huyết, tăng men gan và số lượng tiểu cầu thấp] ) mà còn có thể xảy ra ở bệnh nhân THA mãn tính đang phát triển TSG ghép trên THA mãn tính với THA nặng, diễn biến xấu đi, khó kiểm soát. THA nặng, khởi phát cấp tính được đo chính xác bằng dụng cụ được chuẩn hóa và liên tục trong 15 phút hoặc hơn được coi là một THA cấp cứu. THA nặng có thể gây tổn thương hệ thần kinh trung ương. Trong Báo cáo điều tra mật gần đây nhất từ Vương Quốc Anh cho kết quả là, hai phần ba số ca tử vong mẹ do xuất huyết não hoặc nhồi máu ^[5].Các mức độ THA tâm thu ( trái ngược với mức độ THA tâm trương hoặc tăng tương đối hoặc tỷ lệ THA động mạch trung bình từ mức cơ bản) có thể là yếu tố dự báo quan trọng nhất của chấn thương não và nhồi máu. Trong một loạt trường hợp của 28 phụ nữ bị TSG nặng và đột quỵ, hầu như  họ bị THA tâm thu nặng ngay trước khi một cơn đột quỵ xuất huyết và 54% tử vong, trong khi chỉ có 13% bị THA tâm trương nặng trong những giờ trước cơn đột quỵ ^[8]. Một mối quan hệ tương tự giữa THA tâm thu nặng và nguy cơ của đột quỵ xuất huyết đã được quan sát thấy ở người trưởng thành không mang thai ^[9]. Như vậy, định nghĩa THA nặng ở thai phụ hoặc phụ nữ sau sinh có bao gồm một phần là huyết áp tâm thu 160 mmHg hoặc cao hơn nhiều ^[10].

Thai phụ hoặc phụ nữ trong thời kỳ hậu sản với THA tâm thu nặng, THA tâm trương nặng, khởi phát cấp tính; hoặc cả hai yêu cầu được điều trị hạ huyết áp. Mục tiêu không phải để bình thường hóa huyết áp, phải đạt được huyết áp trong khoảng 140-150 / 90-100 mm Hg để ngăn chặn lặp lại, bệnh nhân bị THA tâm thu nặng kéo dài, kế tiếp mất sự tự điều chỉnh của hệ mạch máu não. Khi điều này xảy ra, bà mẹ nên được ổn định trước khi sinh, ngay cả trong trường hợp khẩn cấp ^[11]. Khi THA nặng khởi phát cấp tính được chẩn đoán ở các phòng khám, bệnh nhân cần được khẩn trương đưa đến bệnh viện để điều trị. Ngoài ra, nếu chuyển đến một trung tâm thứ ba là có thể (ví dụ, sinh non do TSG nặng), nên ổn định huyết áp và bắt đầu các biện pháp thích hợp khác, chẳng hạn như sử dụng  Magne sulfat trước khi chuyển đi. Một nguy cơ THA nặng là đặt nội khí quản, đó là một can thiệp được biết đến làm THA đôi khi  dẫn đến mức nặng cần một can thiệp điều trị cấp cứu ^[11]. Không bao giờ được thực hiện gây mê toàn thân và đặt nội khí quản mà bỏ qua bước đầu là giới hạn hoặc tối thiểu đáp ứng THA của cơ thể với đặt nội khí quản.  Bác sĩ và nhân viên y tế được khuyên theo dõi chặt chẽ mẹ và thai nhi trong việc điều trị THA nặng, khởi phát cấp tính và khuyến cáo truyền dịch hợp lí cho cả trong trường hợp thiểu niệu. Sau khi ổn định ban đầu, nhóm đội ngũ nhân viên nên theo dõi huyết áp một cách chặt chẽ và tiến hành điều trị duy trì khi cần thiết.

Các khuyến cáo

1. Điều trị đầu tiên

Labetalol tĩnh mạch (IV) và Hydralazin IV từ lâu đã được xem là thuốc đầu tay cho việc quản lý THA nặng, khởi phát cấp tính, ở thai phụ hoặc phụ nữ trong thời kỳ hậu sản. Mặc dù, hiện đang tồn tại tương đối ít thông tin về việc sử dụng các thuốc chẹn kênh canxi cho chỉ định lâm sàng này, các bằng chứng có sẵn cho thấy rằng Nifedipin đường uống cũng có thể được coi như là một điều trị đầu tiên ^[12-15]. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng phụ nữ được sử dụng Nifedipin đường uống thì hạ huyết áp một cách nhanh chóng hơn so với Labetolol IV hoặc Hydralazin IV và lượng nước tiểu tăng đáng kể ^{[12, 16].} Mối quan tâm về việc phong tỏa thần kinh cơ và hạ huyết áp nghiêm trọng khi sử dụng đồng thời Nifedipin và Magne sulfat không được chứng minh trong một đánh giá hồi cứu lớn ^[17]. Tuy nhiên, bởi vì cả hai loại thuốc này là thuốc đối kháng canxi, khuyến khích giám sát cẩn thận.

Bệnh nhân có thể đáp ứng với một loại thuốc này và không đáp ứng với thuốc khác. Magne sulfat không được khuyến cáo như là một thuốc hạ áp, nhưng Magne sulfat vẫn là thuốc được lựa chọn để điều trị dự phòng cơn co giật trong TSG nặng và để kiểm soát co giật trong SG. Bảng 1, Bảng 2 và Bảng 3 phác thảo cho việc sử dụng Labetalol, Hydralazin và Nifedipin cho việc quản lý ban đầu trong THA nặng, khởi phát cấp tính ở thai phụ hoặc phụ nữ trong giai đoạn hậu sản với TSG hoặc SG ^{[12- 14, 16, 18]}. Điều quan trọng cần lưu ý là sự khác biệt trong khoảng cách liều được khuyến cáo giữa những lựa chọn này, trong đó phản ánh sự khác biệt về dược động học của thuốc. Mặc dù cả ba loại thuốc được sử dụng một cách thích hợp để điều trị khẩn cấp THA cấp cứu trong thai kỳ, mỗi loại thuốc có thể có liên quan với các tác dụng không mong muốn. Hydralazin IV có thể làm tăng nguy cơ hạ huyết áp của mẹ (huyết áp tâm thu 90 mm Hg hoặc ít hơn) ^[19]. Labetalol IV có thể gây chậm nhịp tim ở trẻ sơ sinh và nên tránh ở những phụ nữ bị bệnh hen suyễn, bệnh tim hoặc suy tim sung huyết ^{[20, 21]}. Nifedipin có liên quan với sự gia tăng nhịp tim của mẹ và hạ huyết áp quá đích ^[12]. Không có thay đổi đáng kể trong lưu lượng máu rốn đã được quan sát với việc sử dụng hoặc Labetalol hoặc Hydralazin ^[22] và kết cục trên mẹ và trẻ sơ sinh là tương tự cho cả hai loại thuốc ^[15]. Tương tự như vậy, không có thay đổi đáng kể trong lưu lượng máu tử cung-nhau hoặc tim thai nhi đã được ghi nhận với việc sử dụng Nifedipin trong THA nặng do thai kỳ gây ra ^[23-25].

Nếu không thể sử dụng đường tĩnh mạch và cần điều trị cấp cứu cho THA nặng, khởi phát cấp tính, một liều 200 mg Labetalol đường uống có thể được dùng và lặp lại trong 30 phút nếu chưa quan sát thấy một sự cải tiến thích hợp ^[6]. Trị liệu bằng Nifedipin đường uống cũng có thể được bắt đầu trong bối cảnh đang tiến tới thiết lập IV.

2.Lựa chọn thứ hai

Trong trường hợp hiếm khi mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp bolus Labetalol, Hydralazin, hoặc Nifedipin uống thất bại trong việc giảm THA nặng khởi phát cấp tính và được cho liều thích hợp kế tiếp như trong các phác thảo (xem  Bảng 1, Bảng 2 và Bảng 3), khuyến khích hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ gây mê, các chuyên gia về sức khỏe mẹ và thai nhi hoặc các chuyên gia về chăm sóc đặc biệt để bàn  luận về can thiệp thứ hai. Lựa chọn thay thế thứ hai được xem xét bao gồm Labetalol hoặc Nicardipin bằng bơm tiêm truyền ^[26-28].

Natri nitroprussid nên dành cho trường hợp cấp cứu đặc biệt và được sử dụng trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể vì lo ngại về độc xyanua và thiocyanate trên mẹ và thai nhi hoặc trẻ sơ sinh và tăng áp lực nội sọ với tiềm năng xấu đi là phù não trên mẹ ^[18]. Sau khi THA cấp cứu được điều trị, một đánh giá đầy đủ và chi tiết cho mẹ và thai nhi khỏe mạnh là cần được xem xét, trong số rất nhiều các vấn đề, các nhu cầu điều trị bằng thuốc tiếp theo và thời điểm sinh thích hợp.

Nguồn:

Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum period. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion. Number 623, February 2015.

Tài liệu tham khảo:

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2013. 
2. Kirkpatrick DH, Burkman RT. Does standardization of care through clinical guidelines improve outcomes and reduce medical liability? Obstet Gynecol 2010;116:1022–6. 
3. Menzies J, Magee LA, Li J, MacNab YC, Yin R, Stuart H, et al. Instituting surveillance guidelines and adverse outcomes in preeclampsia. Preeclampsia Integrated Estimate of Risk (PIERS) Study Group. Obstet Gynecol 2007;110: 121–7. 
4. von Dadelszen P, Sawchuck D, McMaster R, Douglas MJ, Lee SK, Saunders S, et al. The active implementation of pregnancy hypertension guidelines in British Columbia. Translating Evidence-Based Surveillance and Treatment Strategies (TESS) Group. Obstet Gynecol 2010;116:659–66. 
5. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, Dawson A, Drife J, Garrod D, et al. Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011;118(suppl 1):1–203. 
6. Tuffnell DJ, Jankowicz D, Lindow SW, Lyons G, Mason GC, Russell IF, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. Yorkshire Obstetric Critical Care Group. BJOG 2005;112:875–80. 
7. Clark SL, Hankins GD. Preventing maternal death: 10 clinical diamonds. Obstet Gynecol 2012;119:360–4. 
8. Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005;105:246–54. 
9.Lindenstrom E, Boysen G, Nyboe J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol 1995;142:1279–90. 

10.  Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Hypertension Guideline Committee; Strategic Training Initiative in Research in the Reproductive Health Sciences (STIRRHS) Scholars. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:S1–48. 

11.  Lyons G. Saving mothers’ lives: confidential enquiry into maternal and child health 2003–5. Int J Obstet Anesth 2008;17:103–5. 

12.  Vermillion ST, Scardo JA, Newman RB, Chauhan SP. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;181:858–61. 

13.  Raheem IA, Saaid R, Omar SZ, Tan PC. Oral nifedipine versus intravenous labetalol for acute blood pressure control in hypertensive emergencies of pregnancy: a randomised trial. BJOG 2012;119:78–85. 

14.  Shekhar S, Sharma C, Thakur S, Verma S. Oral nifedipine or intravenous labetalol for hypertensive emergency in pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013;122:1057–63. 

15.  Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD001449. DOI: 10.1002/14651858.CD001449.pub3. 

16.  Rezaei Z, Sharbaf FR, Pourmojieb M, Youefzadeh-Fard Y, Motevalian M, Khazaeipour Z, et al. Comparison of the efficacy of nifedipine and hydralazine in hypertensive crisis in pregnancy. Acta Med Iran 2011;49:701–6. 

17.  Magee LA, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom MH, Carleton B, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side effects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005;193:153–63. 

18.  National Heart, Lung, and Blood Institute. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication No. 04-5230. Bethesda (MD): NHLBI; 2004. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidelines/jnc7full.pdf. Retrieved October 14, 2014. 

19.  Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–S22. 

20.  Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003;327:955–60. 

21.  Magee LA, von Dadelszen P. The management of severe hypertension. Semin Perinatol 2009;33:138–42. 

22.  Baggio MR, Martins WP, Calderon AC, Berezowski AT, Marcolin AC, Duarte G, et al. Changes in fetal and maternal Doppler parameters observed during acute severe hypertension treatment with hydralazine or labetalol: a randomized controlled trial. Ultrasound Med Biol 2011;37:53–8. 

23.  Lurie S, Fenakel K, Friedman A. Effect of nifedipine on fetal heart rate in the treatment of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Perinatol 1990;7:285–6. 

24.  Scardo JA, Vermillion ST, Hogg BB, Newman RB. Hemodynamic effects of oral nifedipine in preeclamptic hypertensive emergencies. Am J Obstet Gynecol 1996;175:336–8; discussion 338–40. 

25.  Moretti MM, Fairlie FM, Akl S, Khoury AD, Sibai BM. The effect of nifedipine therapy on fetal and placental Doppler waveforms in preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1844–8. 

26.  Labetalol hydrochloride - oral. In: Drug facts and comparisons. St. Louis (MO): Wolters Kluwer Health; 2014. p. 886–9.

27.  Vadhera RB, Pacheco LD, Hankins GD. Acute antihypertensive therapy in pregnancy-induced hypertension: is nicardipine the answer? Am J Perinatol 2009;26:495–9. 

28.  Nij Bijvank SW, Duvekot JJ. Nicardipine for the treatment of severe hypertension in pregnancy: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2010;65:341–7.