trong-2.jpg

04/12/2019

Ứng dụng của procalcitonin trong định hướng điều trị kháng sinh

Với sự đời của kháng sinh vào đầu thế kỷ 20 thì việc sử dụng kháng sinh (KS) hợp lý vẫn là một thách thức đối với nền y học toàn cầu và thuật ngữ “đề kháng kháng sinh” vẫn luôn được đề cập đến trong điều trị nhiễm khuẩn. Trên cơ sở đó, năm 2011 WHO đã kêu gọi các quốc gia phải có kế hoạch Quản lý Kháng sinh kịp thời để giảm bớt gánh nặng về khuẩn đề kháng. Một trong những nguyên tắc sử dụng KS hiệu quả bao gồm việc chỉ định KS với thời gian điều trị tối thiểu cần thiết. Tuy nhiên, thực trạng cho thấy rất khó để xác định thời gian điều trị tối thiểu, đặc biệt là đối với những trường hợp nhiễm trùng nặng. Cùng một biểu hiện nhiễm trùng, thời gian điều trị có thể khác nhau trên từng bệnh nhân do phụ thuộc vào đặc tính vi khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Do đó trong nhiều trường hợp các bác sĩ còn ngần ngại trong việc xuống thang/ngưng kháng sinh sớm dẫn dến việc lạm dụng KS, gia tăng khuẩn đề kháng và nguy cơ phản ứng có hại của thuốc đối với bệnh nhân. Nhằm đáp ứng nhu cầu cần có một công cụ hỗ trợ đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn chính xác, nhiều nghiên cứu tập trung vào việc tìm hiểu các dấu ấn sinh học biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn. Trong số các dấu ấn sinh học, có nhiều bằng chứng ủng hộ  procalcitonin là dấu ấn sinh học đáng tin cậy trong đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn1. 

Procalcitonin là tiền chất của calcitonin và được tăng điều tiết thông qua các cytokine trong tình trạng cơ thể phản ứng với nhiễm trùng.  Đối với tình trạng nhiễm virus, sự sản xuất procalcitonin được ngăn chặn bởi interferon-gamma. Do đó, procalcitonin là dấn ấn sinh học đặc hiệu của tình trạng nhiễm khuẩn hơn so với các dấu ấn sinh học khác (WBC, CRP). Một số ưu điểm của chỉ số procalcitonin trong việc hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn bao gồm2,3:

Hình 1. Đặc tính sinh hóa học của procalcitonin

Tuy đặc hiệu đối với tình trạng nhiễm khuẩn hơn so với các marker sinh học khác, nhưng lượng procalcitonin vẫn được kích thích gia tăng bởi các yếu tố gây stress khác dẫn đến phản ứng viêm trên toàn cơ thể (ví dụ như phẫu thuật, phỏng, chấn thương nghiêm trọng, viêm tụy, v.v.). Ngoài ra, đến nay vẫn chưa có một phạm vi tham chiếu cố định đối với nồng độ procalcitonin trong chẩn đoán nhiễm khuẩn. Do đó, y văn khuyến cáo rằng xét nghiệm procalcitonin chỉ hỗ trợ đánh giá tình trạng nhiễm trùng và cần phải có đánh giá trên lâm sàng của bác sĩ để đưa để loại trừ các yếu tố gây viêm khác và đưa ra chẩn đoán nhiễm trùng4. 

Các nghiên cứu thử nghiệm áp dụng procalcitonin trong định hướng điều trị nhiễm khuẩn cho kết quả rất khả quan. Năm 2013, Wacker và các cộng sự xem xét kết quả của 30 nghiên cứu lâm sàng (3244 người bệnh) về việc sử dụng xét nghiệm procalcitonin trong chẩn đoán sốc nhiễm trùng huyết trong ICU4. Kết quả đưa ra là xét nghiệm procalcitonin có độ nhạy với nhiễm trùng vào khoảng 77% và đặc hiệu trong biểu hiện nhiễm trùng vào khoảng 79%. Ngoài ra, tất cả các nghiên cứu đều nhất thống cho thấy lượng procalcitonin sẽ đặc biệt cao bất thường trên các đối tượng nhiễm trùng máu (đặc biệt là với sốc nhiễm trùng) so với nhiễm trùng ở các cơ quan khác.

Dựa trên các chứng cứ khoa học thực nghiệm, vào tháng 01/2017, Cục Quản lý Dược Hoa Kỳ đã phê duyệt cho phép sử dụng procalcitonin trong việc định hướng điều trị nhiễm khuẩn đối với nhiễm khuẩn hô hấp cấp, và nhiễm khuẩn có dấu hiệu sốc nhiễm trùng5. Sau đây là lược đồ điều trị sốc nhiễm trùng (trên bệnh nhân không có các yếu tố gây viêm khác) dựa trên nồng độ procalcitonin6:

Hình 2. Lược đồ bắt đầu kháng sinh trong điều trị sốc nhiễm trùng (dịch).

 

Hình 3. Lược đồ sử dụng kháng sinh trong điều trị sốc nhiễm trùng (dịch).

Gần đây nhất, Peng và các cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp (meta-analysis) đánh giá độ hiệu quả của ứng dụng theo dõi nồng độ procalcitonin trong định hướng điều trị nhiễm khuẩn đối với các nhiễm trùng nặng7. Kết quả cho thấy việc xuống thang/ngưng kháng sinh dựa trên nồng độ procalcitonin giúp giảm tỉ lệ tử vong so với phân nhóm được điều trị kháng sinh truyền thống (RR 0.82, 95% CI 0.70-0.96). Phân tích chia rõ những nhóm áp dụng procalcitonin trong định hướng điều trị kháng sinh, bao gồm:

1. Procalcitonin-định hướng bắt đầu kháng sinh: Dùng kết quả xét nghiệm procalcitonin nhằm bắt đầu chỉ định liệu trình kháng sinh.

2. Procalcitonin-định hướng xuống thang kháng sinh: Dùng kết quả xét nghiệm procalcitonin nhằm đánh giá đáp ứng kháng sinh và xuống thang khi phù hợp.

3. Procalcitonin-định hướng liệu trình kháng sinh: Dùng kết quả xét nghiệm procalcitonin xuyên suốt quá trình điều trị, bắt đầu chỉ định và xuống thang kháng sinh.

So sánh giữa các nhóm cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh ngắn hơn đối với nhóm “Procalcitonin-định hướng xuống thang kháng sinh” so với 2 nhóm còn lại.  Kết quả này gợi ý rằng với kĩ thuật và kiến thức đối với xét nghiệm procalcitonin hiện nay, áp dụng procalcitonin trong định hướng điều trị nhiễm khuẩn chỉ thực sự lợi ích trong định hướng xuống thang kháng sinh.

Tuy nhiên cần phải đặc biệt chú ý trong việc áp dụng procalcitonin trong định hướng điều trị nhiễm khuẩn. Đã có báo cáo về trường hợp dương tính giả nếu chỉ chẩn đoán dựa trên nồng độ procalcitonin. Hiện nay cũng chưa có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của việc lên thang kháng sinh chỉ dựa trên nồng độ procalcitonin. Ngoài ra, áp dụng theo dõi procalcitonin trong điều trị nhiễm khuẩn cũng chưa được áp dụng trên đối tượng suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai, bệnh xơ nang, bệnh nhân viêm tụy.  Ngoài ra nghiên, nghiên cứu của Peng cũng nêu lên sự cần thiết của việc tìm hiểu xây dựng hệ thống tối ưu trong việc triển khai  áp dụng procalcitonin trong điều trị nhiễm khuẩn ở các bệnh viện để mang lại lợi ích kinh tế và hiệu quả điều trị.

Procalcitonin đã chứng minh độ hữu ích trong việc phục vụ hỗ trợ cho việc chẩn đoán, đánh giá tình trạng nhiễm trùng và tăng hiệu quả chương trình Quản lý sử dụng kháng sinh. Tuy vậy, các b

ác sĩ nên kết hợp đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng để tăng độ chính xác. Chế độ an toàn nhất trong việc áp dụng procalcitonin trong định hướng điều trị nhiễm khuẩn là xuống thang kháng sinh dựa trên nồng độ procalcitonin.

 

Tài liệu tham khảo

1. Liliana Simon, France Gauvin, Devendra K. Amre, Patrick Saint-Louis, Jacques Lacroix, Serum Procalcitonin and C-Reactive Protein Levels as Markers of Bacterial Infection: A Systematic Review and Meta-analysis, Clinical Infectious Diseases, Volume 39, Issue 2, 15 July 2004, Pages 206–217, https://doi.org/10.1086/421997

2. ThermoFisher Scientific. B.R.A.H.M.S PCT (Procalcitonin) Education. Tại: https://www.thermofisher.com/vn/en/home/products-and-services/promotions/clinical/brahms-procalcitonin-sepsis-antibiotic-stewardship-pct-education.html

3. Rhee C. (2016), Using Procalcitonin to Guide Antibiotic Therapy. Open Forum Infect Dis,4(1):ofw249. doi:10.1093/ofid/ofw249

4. Jensen JU, Hein L, Lundgren B, et al. (2011), Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: A randomized trial. Crit Care Med, 39, pp. 2048–2058.

5. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. (2013). Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis, 13, pp. 426–435.

6. Ernst D. (2017). FDA approves Procalcitonin Biomarker test to aid Antibiotic Decision Making. Infectious Disease Advisor. Tại: https://www.infectiousdiseaseadvisor.com/home/topics/respiratory/fda-approves-procalcitonin-biomarker-test-to-aid-antibiotic-decision-making/

6. Nebraska Medicine. Procalcitonin (PCT) Guidance. Tại: https://www.nebraskamed.com/for-providers/asp/procalcitonin-pct-guidance

7. Peng F., et al. (2019), Ineffectiveness of procalcitonin-guided antibiotic therapy in severely critially ill patients: A meta-analysis. International Journal of Infectious Disease, 85, pp 158-166.


Ds Nguyễn Hoàng Linh Đan