trong-2.jpg

29/09/2017

Thông tin thuốc tháng 09/2017: Kháng sinh trong nhiễm trùng ối

1. Điều trị bằng kháng sinh đối với nhiễm trùng ối nghi ngờ hoặc xác định

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy điều trị bằng kháng sinh trong lúc sinh đối với nhiễm trùng ối làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh và viêm phổi. Sử dụng kháng sinh trong lúc sinh đã chứng minh làm giảm thời gian nằm viện và sốt ở mẹ. Vì vậy, khi chưa có tài liệu rõ ràng về nguy cơ vượt trội, kháng sinh trong lúc sinh được khuyến cáo khi nghi ngờ hoặc đã xác định nhiễm trùng ối.

2. Khuyến cáo sau sinh

Các kháng sinh được chỉ định trong lúc sinh do nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng ối không nên tiếp tục sử dụng một cách thường quy sau khi sinh. Tiếp tục chỉ định kháng sinh dựa trên các yếu tố nguy cơ của viêm nội mạc tử cung sau sinh. Các dữ liệu cho thấy sản phụ sau sinh ngả âm đạo ít bị viêm nội mạc tử cung hơn và có thể không cần tiếp tục dùng kháng sinh sau khi sinh. Đối với mổ lấy thai, khuyến cáo chỉ định thêm ít nhất 1 liều kháng sinh sau sinh. Tuy nhiên, sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác trên mẹ như nhiễm khuẩn huyết hay sốt dai dẳng sau sinh có thể được xem xét để tiếp tục kháng sinh trị liệu, khoảng thời gian điều trị kháng sinh cho cả sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai.

Kháng sinh lựa chọn cho điều trị nhiễm trùng ối nghi ngờ được liệt kê theo bảng dưới đây. Tuy nhiên, các nhà sản phụ khoa nên căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ và tình hình nhiễm trùng tại cơ sở y tế để đưa ra một khuyến cáo phù hợp với mô hình đề kháng kháng sinh tại cơ sở.

3.  Kháng sinh được khuyến cáo trong điều trị nhiễm trùng ối

a.  Theo đồng thuận 2017 của ACOG

Lựa chọn hàng đầu  

Kháng sinh được khuyến cáo                             Liều dùng

Ampicillin                                        2 g mỗi 6 giờ (tĩnh mạch)

+    Gentamicin                                      liều tải: 2mg/kg

                                                               sau đó 1,5mg/kg mỗi  8 giờ (tĩnh mạch)

                                                          hoặc

                                                          5mg/kg mỗi 24 giờ (tĩnh mạch) 

Kháng sinh được khuyến cáo                             Liều dùng

(dị ứng nhẹ với nhóm Penicillin)    

     Cefazolin                                          2 g mỗi 8 giờ (tĩnh mạch)                                               

+   Gentamicin                                       liều tải: 2mg/kg,

                                                               sau đó 1,5mg/kg mỗi  8 giờ (tĩnh mạch)

                                                          hoặc

                                                          5mg/kg mỗi 24 giờ (tĩnh mạch) 

Kháng sinh được khuyến cáo                              Liều dùng

(dị ứng nặng với nhóm Penicillin)    

      Clindamycin                                      900 mg mỗi 8 giờ (tĩnh mạch)

+    Gentamicin                                        liều tải: 2mg/kg,

                                                           sau đó 1,5mg/kg mỗi  8 giờ (tĩnh mạch)

                                                                hoặc

                                                           5mg/kg mỗi 24 giờ (tĩnh mạch) 

      Hoặc

Vancomycin*                                    1 g mỗi 12 giờ (tĩnh mạch)

+    Gentamicin                                       liều tải: 2mg/kg,

                                                           sau đó 1,5mg/kg mỗi  8 giờ (tĩnh mạch)

                                                                 hoặc

                                                           5mg/kg mỗi 24 giờ (tĩnh mạch) 

Sau mổ lấy thai: chỉ định thêm 1 liều trong liệu trình được lựa chọn. Thêm ít nhất 1 liều Clindamycin 900mg (tĩnh mạch) hoặc Metronidazol 500mg (tĩnh mạch).

Sau sinh ngả âm đạo: Không yêu cầu liều bổ sung; nếu có chỉ định, không sử dụng Clindamycin.

Kháng sinh thay thế

Ampicillin-sulbactam                                  3g mỗi 6 giờ (tĩnh mạch)

Hoặc

Piperacillin-tazobactam                                3,375g mỗi 6 giờ

                                                                      Hoặc 4,5 g mỗi 8 giờ (tĩnh mạch)

Hoặc

Cefotetan                                                       2 g mỗi 12 giờ (tĩnh mạch)

Hoặc

Cefoxitin                                                       2 g mỗi 8 giờ (tĩnh mạch)

Hoặc

Ertapenem                                                     1 g mỗi 24 giờ (tĩnh mạch)

Sau mổ lấy thai: chỉ định thêm 1 liều trong liệu trình lựa chọn. Không yêu cầu bổ sung Clindamycin.

Sau sinh ngả âm đạo: Không yêu cầu liều bổ sung; nếu có chỉ định, không sử dụng Clindamycin.

*: Vancomycin nên được sử dụng khi kết quả cấy vi sinh cho thấy Streptococci nhóm B đề kháng với Clindamycin hoặc Erythromycin (nếu không thể thực hiện kháng sinh đồ với Clindamycin và kháng sinh đồ với Erythromycin không nhạy) hoặc nếu kết quả cấy vi sinh của sản phụ là Streptococci nhóm B và không thực hiện được kháng sinh đồ.

b. Theo Uptodate 2017

Sinh ngả  âm đạo:

Kháng sinh đường tiêm phổ rộng bao phủ các vi khuẩn hiếu khí tiết men Beta- lactamase và vi khuẩn kỵ khí được lựa chọn đối với nhiễm trùng ối và viêm nội mạc tử cung sau sinh

Lựa chọn hàng đầu

Kháng sinh khuyến cáo                            Liều dùng

     Ampicillin                                       2 g mỗi 6 giờ (tĩnh mạch)

+   Gentamicin                                      5mg/kg mỗi 24 giờ (tĩnh mạch)                                            

Kháng sinh thay thế

Ampicillin                                       2 g mỗi 6 giờ (tĩnh mạch)

+   Gentamicin                                      1,5mg/kg mỗi  8 giờ (tĩnh mạch)

      Hoặc

Ampicilin-sulbactam                      3 g mỗi 6 giờ (tĩnh mạch)

Hoặc

Ticarcilin-clavulanat 3,1g              3,1 g mỗi 4 giờ (tĩnh mạch)

Hoặc

Cefoxitin 2g                                   2g mỗi 6 giờ (tĩnh mạch)                    

Mổ lấy thai:

Thai phụ sinh mổ, cần bao phủ thêm vi khuẩn kỵ khí vì vi khuẩn kỵ khí là nguyên nhân chủ yếu trong các biến chứng của viêm nội mạc tử cung sau mổ lấy thai. Thêm kháng sinh bao phủ vi khuẩn kỵ khí làm giảm tỷ lệ thất bại của viêm nội mạc tử cung sau mổ.

Lựa chọn hàng đầu

  • Ampicillin                                   2 g mỗi 6 giờ (tĩnh mạch)

+   Gentamicin                                  5mg/ kg mỗi 24 giờ (tĩnh mạch) 

+   Clindamycin 900mg

Hoặc 

  •  Ampicillin                                   2 g mỗi 6 giờ (tĩnh mạch)

+    Gentamicin                                  5mg/kg mỗi 24 giờ (tĩnh mạch)  

+    Metronidazol 500mg

 

Kháng sinh thay thế

  • Ampicilin-sulbactam + [Clindamycin 900mg hoặc Metronidazol 500mg]                                  Hoặc         
  • Ticarcilin-clavulanat 3,1g + [Clindamycin 900mg hoặc Metronidazol 500mg]                                 Hoặc          
  • Cefoxitin 2g +[ Clindamycin 900mg hoặc Metronidazol 500mg]   

 

Kháng sinh được khuyến cáo

(dị ứng với nhóm Penicillin)                     

Dùng Vancomycin thay cho Ampicilin trong các liệu trình điều trị trên, truyền tĩnh mạch 1 g mỗi 12 giờ

Thai phụ dương tính với Streptococci nhóm B - những thai phụ được chỉ định Penicillin G trong dự phòng Streptococci nhóm B cần dùng kháng sinh thay thế có phổ rộng hơn nếu bị nhiễm trùng ối. Ampicillin và Gentamicin là một lựa chọn hợp lý.

Điều trị bằng kháng sinh sau khi sinh
Thời gian trị liệu kháng sinh sau sinh tối ưu chưa được xác định.

Sau sinh ngả âm đạo
Chỉ định thêm 1 liều kháng sinh, nhưng ngừng sử dụng kháng sinh được xem là một lựa chọn thay thế hợp lý (chất lượng của các bằng chứng hiện có ở mức thấp)

Sau mổ lấy thai

Chỉ định thêm 1 liều kháng sinh, nhưng thời gian trị liệu kháng sinh dài hơn

(cho đến khi người bệnh hết sốt hoặc không còn triệu chứng trong ít nhất 24 giờ) là một lựa chọn thay thế hợp lý (chất lượng của các bằng chứng hiện có ở mức thấp).

 Tài liệu tham khảo

  1. Intrapartum Management of Intraamniotic Infection.  ACOG committee opinion. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Number 712, vol. 130, № 2, August 2017, p.95-101.
  2. Intra amniotic infection (clinical chorioamnionitis or triple I), Uptodate 2017.