trang-trong.jpg

18/05/2020

Thông tin thuốc tháng 04/2020

THÔNG TIN THUỐC

Tháng 4 năm 2020

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG THAI KỲ

Nguy cơ thuyên tắc mạch do huyết khối tăng 4-5 lần ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh so với phụ nữ không mang thai. Việc sử dụng thuốc chống đông để điều trị và phòng ngừa các biến cố thuyên tắc mạch do huyết khối trong thời kỳ mang thai phải được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho cả người mẹ lẫn thai nhi. Các thuốc chống đông máu thường dùng gồm heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn và warfarin.

  1. 1.      Các hợp chất heparin

Heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp đều không qua nhau thai nên được xem là an toàn khi sử dụng trong thai kỳ. Việc sử dụng các thuốc này cho phụ nữ mang thai cần chú ý đến sự tăng thể tích tuần hoàn 40-50%; sự tăng độ lọc cầu thận dẫn đến tăng thải trừ thuốc qua thận; sự tăng gắn kết heparin với protein. Trong thời kỳ mang thai, các hợp chất heparin có thời gian bán thải ngắn hơn và nồng độ đỉnh trong huyết tương thấp hơn do đó thường phải tăng liều và tăng số lần dùng thuốc để duy trì nồng độ tác dụng của thuốc. Khi kê đơn heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp với liều hiệu chỉnh phải dựa vào xét nghiệm thời gian thromboplastin một phần hoạt hoá (aPTT) (đối với heparin không phân đoạn) hoặc cân nặng của người mẹ (đối với heparin trọng lượng phân tử thấp), trong khi đó liều dự phòng hoặc liều trung gian được chỉ định dựa trên loại thuốc được dùng.

Heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo hơn heparin không phân đoạn để điều trị và dự phòng thuyên tắc mạch do huyết khối trong và ngoài thai kỳ. Các nghiên cứu ở phụ nữ không mang thai cho thấy heparin trọng lượng phân tử thấp ít tác dụng phụ hơn so với heparin không phân đoạn. Các lợi ích tiềm năng ngắn và dài hạn của heparin trọng lượng phân tử thấp bao gồm ít gây chảy máu, dễ dự đoán đáp ứng điều trị, giảm nguy cơ hạ tiểu cầu do thuốc, thời gian bán thải dài, giảm mật độ khoáng xương thấp hơn.

 

Điều quan trọng là heparin trọng lượng phân tử thấp và heparin không phân đoạn không liên quan đến nguy cơ mất xương đáng kể khi dùng liều dự phòng trong thai kỳ. Heparin không phân đoạn làm tăng vết thâm tím tại chỗ tiêm, liên quan đến các phản ứng khác trên da và phản ứng dị ứng nghiêm trọng. Nhược điểm của heparin trọng lượng phân tử thấp trong lúc sinh là thời gian bán thải dài, không thể đánh giá nhanh tác dụng các xét nghiệm tiêu chuẩn (ví dụ aPTT) và không thể đảo ngược tác dụng dược lý của thuốc, điều này cần để đánh giá việc gây tê trục thần kinh và nguy cơ chảy máu trước khi sinh.

Bảng: Các chế độ liều thuốc chống đông máu

Heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng(1)

Enoxaparin, 40mg tiêm dưới da 1 lần/ngày

Dalteparin, 5.000 đơn vị tiêm dưới da 1 lần/ngày

Tinzaparin, 4.500 đơn vị tiêm dưới da 1 lần/ngày

Nadroparin 2.850 đơn vị tiêm dưới da 1 lần/ngày

Heparin trọng lượng phân tử thấp liều trung gian

Enoxaparin, 40mg tiêm dưới da mỗi 12 giờ

Dalteparin, 5.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ

Heparin trọng lượng phân tử thấp liều hiệu chỉnh (điều trị)(2)

Enoxaparin, 1mg/kg mỗi 12 giờ

Dalteparin, 200 đơn vị/kg 1 lần/ngày

Tinzaparin, 175 đơn vị/kg 1 lần/ngày

Dalteparin, 100 đơn vị/kg mỗi 12 giờ

Nồng độ của yếu tố anti-Xa mục tiêu trong khoảng trị liệu là 0,6-1 đơn vị/ml sau mũi tiêm cuối 4 giờ khi dùng liều 2 lần/ngày; có thể tăng liều nếu dùng thuốc theo liều 1 lần/ ngày.

Heparin không phân đoạn liều dự phòng

Heparin, 5.000-7.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ trong tam cá nguyệt thứ nhất

Heparin, 7.500-10.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ trong tam cá nguyệt thứ hai

Heparin, 10.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 12 giờ trong tam cá nguyệt thứ nhất, nếu xét nghiệm aPTT không tăng

Heparin không phân đoạn liều hiệu chỉnh (điều trị)(2)

Heparin, 10.000 đơn vị hoặc nhiều hơn tiêm dưới da mỗi 12 giờ với liều hiệu chỉnh để aPTT mục tiêu trong khoảng trị liệu (1,5-2,5 x control) sau khi tiêm 6 giờ

Thuốc chống đông máu sau sinh

Heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng, trung gian hoặc hiệu chỉnh được chỉ định trong 6-8 tuần. Thuốc kháng đông dùng đường uống có thể được xem xét trong thời kỳ hậu sản dựa vào thời gian điều trị dự kiến, việc nuôi con bằng sữa mẹ và nguyện vọng của người bệnh.

Theo dõi điều trị

Theo dõi và thăm khám lâm sàng nếu có triệu chứng nghi ngờ huyết khối mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi. Đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch nên thực hiện trước mang thai hoặc trong giai đoạn sớm của thai kỳ và lặp lại nếu có biến chứng, đặc biệt là những người cần phải nằm viện hoặc bất động kéo dài.

Ghi chú:

(1)   Ở các mức cân nặng giới hạn, có thể cần phải thay đổi liều dùng.

(2)   Liều điều trị dựa vào cân nặng hiệu chỉnh.

Các thuốc đang được sử dụng tại bệnh viện, gồm:

-       Enoxaparin (Lovenox 40mg/0,4ml hoặc 60mg/0,6ml)

-       Heparin (Heparin 25.000UI/5ml)

  1. 2.      Warfarin

Warfarin, một chất đối kháng vitamin K là thuốc chống đông máu thường được dùng dài hạn ở phụ nữ không mang thai, liên quan đến tác dụng gây hại cho bào thai, nhất là khi phơi nhiễm trong ba tháng đầu thai kỳ. Cần chú ý các bệnh nhân đang dùng warfarin trước khi mang thai hoặc trong giai đoạn sớm của thai kỳ, bệnh lý ở phôi thai do warfarin liên quan đến sự phơi nhiễm từ tuần thứ 6-12 của thai kỳ. Đối với hầu hết phụ nữ đang dùng thuốc kháng đông dài hạn và phát hiện có thai, heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo dùng thay thế warfarin.

Dù ít dùng trong thai kỳ, các chất đối kháng vitamin K như warfarin vẫn được xem xét ở phụ nữ có van tim cơ học do nguy cơ huyết khối cao kể cả đang dùng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. Việc điều trị ở những đối tượng này đòi hỏi sự phối hợp của nhiều chuyên khoa để chọn được giải pháp chống đông tối ưu dựa trên lợi ích và nguy cơ của thuốc điều trị với tuần tuổi thai. Nguy cơ xuất huyết của thai nhi ở thai phụ dùng warfarin dường như cao nhất trong cuộc sinh; do đó, nếu việc sinh nở xảy ra ngoài dự kiến có thể phải mổ lấy thai đồng thời trẻ sơ sinh phải được tiêm vitamin K và huyết tương tươi đông lạnh.

  1. 3.      Thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống và thuốc ức chế yếu tố Xa

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống (dabigatran) và thuốc ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban) nên tránh sử dụng trong thời kỳ mang thai do chưa đủ dữ liệu để đánh giá độ an toàn cho bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh bú mẹ. Nghiên cứu ex vivo trên nhau thai người cho thấy các thuốc này qua được nhau thai, điều này làm tăng mối lo ngại về tác động gián tiếp lên quá trình đông máu của thai nhi. Ngoài ra, người mẹ dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống và thuốc ức chế yếu tố Xa cũng có thể phát hiện nồng độ thuốc trong sữa mẹ.

Mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống (dabigatran) và thuốc ức chế yếu tố Xa trong ba tháng đầu của thai kỳ với dị tật bẩm sinh vẫn chưa được biết rõ. Cho đến khi có thêm dữ liệu, phụ nữ mang thai nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp càng sớm càng tốt.

  1. 4.      Kết luận

Nhìn chung, các hợp chất heparin là thuốc chống đông thường được sử dụng cho phụ nữ mang thai. Chưa có thử nghiệm lâm sàng đủ lớn về liều thuốc chống đông tối ưu trong thai kỳ, việc sử dụng các thuốc này được khuyến cáo dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và ý kiến chuyên gia. Thuốc chống đông với liều hiệu chỉnh được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ mang thai bị thuyên tắc huyết khối cấp tính hoặc có nguy cơ cao (tiền sử huyết khối tái phát hoặc van tim cơ học). Việc lựa chọn loại thuốc, liều dùng, thời gian điều trị có thể thay đổi dựa vào các yếu tố nguy cơ như mổ lấy thai, bất động kéo dài, béo phì, biến chứng sản khoa, tiển sử mắc chứng ưu huyết khối và thuyên tắc mạch của người bệnh hay gia đình.

Tài liệu tham khảo

 The American College of Obstetricians and Gynecologists (2018), Thromboembolism in pregnancy.

 

TỔ TRƯỞNG                                    HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ

ĐƠN VỊ THÔNG TIN THUỐC