trong-2.jpg

23/12/2019

Dung dịch sát khuẩn âm đạo trước mổ lấy thai: Lựa chọn nào là phù hợp?

Môi trường âm đạo1 

Môi trường âm đạo là môi trường acid (pH 3.8-4.5), chứa nhiều chủng loại vi khuẩn và là một trong những nguồn vi khuẩn lớn nhất dẫn đến nhiễm trùng hậu phẫu. Đối với một người khỏe mạnh, các vi khuẩn này có mối quan hệ cộng sinh với vật chủ. Tuy nhiên có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự cân bằng của hệ vi sinh đường âm đạo, bao gồm tuổi, tần suất quan hệ, chu kỳ kinh nguyệt, sử dụng kháng sinh, các chất ức chế hệ miễn dịch, hoặc thậm chí sau khi trải qua một thủ thuật xâm lấn.

Lượng vi khuẩn trung bình trong dịch âm đạo là 108-109 vi khuẩn trên 1 mL gồm từ 3-6 chủng vi khuẩn cả kị khí và hiếu khí (Bảng 1); khuẩn kị khí thường hiện diện với số lượng nhiều hơn khuẩn hiếu khí.

Vi khuẩn hiếu khí

Vi khuẩn kị khí

  • Staphylococcus aureus 
  • Staphylococcus epidermidis 
  • Group B streptococcus 
  • Stretococcus sp 
  • Entercoccus faecalis 
  • Lactobacilli 
  • Corynebacterium sp 
  • Escherichia coli
  • Klebsiella sp
  • Gardnerella vaginalis
  • Peptostreptococcus sp
  • Peptococcus sp
  • Bacteroides sp
  • Fusobacterium sp
  • Prevotella bivia
  • Prevotella disiens
  • Họ Bacteroides fragilis

Bảng 1. Một số vi khuẩn thường gặp trong dịch âm đạo (không theo thứ tự số lượng) 

Đây cũng là các chủng gây bệnh phân lập được từ các ổ nhiễm trùng trong các nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa. Điều này nữa ủng hộ quan điểm về việc đa phần các nhiễm trùng hậu phẫu đều gây ra bởi vi khuẩn nội sinh. Do đó, việc sử dụng kháng sinh dự phòng cũng như sát khuẩn bằng dung dịch sát khuẩn trước phẫu thuật đều mang ý nghĩa liên quan đến việc giảm số lượng vi khuẩn khu trú tại cơ quan này (vừa đủ để hệ miễn dịch của người bệnh có thể đáp ứng được).

Dung dịch sát khuẩn âm đạo trước mổ lấy thai

Mổ lấy thai ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, hệ vi sinh, khả năng miễn dịch của sản phụ, do đó mổ lấy thai là một trong những yếu tố nguy cơ lớn nhất dẫn đến nhiễm trùng hậu phẫu. Với những lí do trên, một trong những biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng sau sinh được các y văn khuyến cáo (WHO2, Cochrane3) bao gồm việc sử dụng dung dịch sát khuẩn trước khi mổ. Nghiên cứu Cochrane của Haas3 đánh giá 11 nghiên cứu RCT cho thấy việc sử dụng dung dịch sát khuẩn âm đạo giảm nguy cơ nhiễm trùng tử cung hơn phân nửa so với việc chỉ rửa âm đạo đơn thuần bằng nước hoặc nước muối sinh lý (từ 8,7% xuống 3,8%). Haas khuyến cáo rằng cần phải lưu ý với các kết quả tìm được trên các nhóm bệnh nhân đặc biệt nhưng đồng thời ông cũng ghi nhận lợi ích của việc sử dụng dung dịch sát khuẩn âm đạo trước mổ lấy thai trên sản phụ bị vỡ ối (từ 17,9% xuống 4,3%), sản phụ đã vào chuyển dạ tại thời điểm mổ lấy thai (từ 11.1% xuống còn 4.7%).

Có nhiều bằng chứng cho thấy lợi ích của việc sát khuẩn đường âm đạo ngay trước khi mổ lấy thai. Tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi trong việc lựa chọn dung dịch sát khuẩn tối ưu nhất để chuẩn bị đường âm đạo trước mổ lấy thai. Hai loại dung dịch sát khuẩn được lựa chọn thường xuyên nhất hiện nay là dung dịch povidone-iodine (PVP-I) và dung dịch chlorhexidine gluconate (CHG) vì giá thành thấp, sẵn có, có phổ tác dụng rộng trên khuẩn Gram âm và Gram dương, nấm, virus, động vật nguyên sinh và kí sinh trùng (hình 1), các dung dịch này cũng ít tạo ra đề kháng4, 5.

 

 

Hình 1. Phổ kháng khuẩn của một số dung dịch sát khuẩn thông thường6. Phổ kháng khuẩn của chlorhexidine (màu đỏ) và phổ kháng khuẩn của iodine (màu đen) có tác dụng rộng và tương tự nhau.

Cơ chế tác dụng của PVP-I và CHG

Povidone-iodine diệt khuẩn bằng cách phóng thích iodine tự do gây biến đổi protein vi khuẩn. Chlorhexidine gluconate chuyển hóa thành cation chlorhexidine (mang điện tích dương) gắn kết với màng tế bào mang điện tích âm của vi khuẩn dẫn đến phá hủy màng tế bào (Hình 2). Cả hai dung dịch sát khuẩn đều có tác dụng phụ thuộc nồng độ, đặc biệt là trên môi trường có lượng lớn vi khuẩn. Do đó, việc lựa chọn nồng độ dung dịch sát khuẩn cũng quan trọng như lựa chọn loại dung dịch sát khuẩn. Trong nghiên cứu Cochrane của Haas và các cộng sự thì nồng độ tối đa của các dung dịch sát khuẩn là PVP-I 10% và CHG 4%. Lợi ích được ghi nhận trong tất cả 11 RCT được đánh giá, không có báo cáo về trường hợp kích ứng da3.

 

 

Hình 2. Cơ chế tác dụng của PVP-I (hình bên trái) và CHG (hình bên phải). Phức hợp PVP-I giải phóng iodine tự do có khả năng oxy hóa các cấu trúc tạo thành từ amino acid và nucleic acid của vi khuẩn. Cation chlorhexidine có điện tích dương gắn kết với vách vi khuẩn mang điện tích âm tạo thành từ nhóm phosphate dẫn đến ly giải tế bào.

Tính an toàn của PVP-I và CHG

Tuy nhiên, cho đến nay povidone-iodine vẫn là dung dịch sát khuẩn duy nhất được tổ chức FDA (Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) cho phép sử dụng để sát khuẩn âm đạo mặc dù bằng chứng cho thấy CHG có khả năng diệt khuẩn cao và nhanh hơn, hấp thu hệ thống ít hơn so với dung dịch PVP-I7. Việc này là vì thành phần cồn trong dung dịch CHG có khả năng gây phản ứng da: FDA đã ra một khuyến cáo vào năm 2017 về tình trạng gây dị ứng nghiêm trọng hiếm gặp của chlorhexidine gluconate8. Đối với nhiều bằng chứng trái chiều về tính an toàn của dung dịch chlorhexidine gluconate để sát khuẩn âm đạo7, 9-12, một số tạp chí y khoa chỉ khuyến khích việc sử dụng dung dịch chlorhexidine gluconate 2-4% để sát khuẩn âm đạo trước mổ lấy thai trong trường hợp sản phụ mẫn cảm dung dịch povidone iodine13, 14.

Về việc dung dịch sát khuẩn âm đạo có thể làm thay đổi môi trường âm đạo, cho đến nay việc sát âm đạo chỉ được khuyến cáo đối với sản phụ trước khi mổ hoặc nhiễm trùng đường âm đạo mãn tính. Trong các trường hợp này, hệ vi sinh đường âm đạo đã bị thay đổi hoặc sẽ bị thay đổi dẫn đến nhiễm trùng. Đa phần các nhiễm trùng này gắn liền với việc giảm lợi khuẩn lactobacilli và gia tăng chủng gây bệnh. Do đó, việc sử dụng dung dịch sát khuẩn trên sản phụ mổ lấy thai được thực hiện nhằm tiêu diệt các khuẩn gây hại, giúp tái thiết lập hệ vi sinh đường âm đạo với sự phát triển nhanh chóng của lactobacilli sau khi sử dụng dung dịch sát khuẩn15, 16. Mặt khác, việc sát khuẩn âm đạo quá thường xuyên cũng sẽ dẫn đến nguy cơ cao nhiễm trùng. Ở môi trường âm đạo của một người khỏe mạnh phần lớn cư trú bởi lợi khuẩn lactobacilli với nhiều đặc tính ngăn chặn sự lây nhiễm và phát triển của các vi khuẩn gây bệnh nội sinh và ngoại sinh, ví dụ như một số chủng lactobacilli có khả năng sinh hydrogen peroxide (H2O2), một số chủng lactobacilli khác tiết lactic acid, và  phần lớn các lactobacilli có khả năng gắn dính với các biểu mô và kích thích hệ miễn dịch niêm mạc17. Cần phải bảo toàn hệ vi sinh này để duy trì sức khỏe.

 Tóm tắt

Việc sát khuẩn âm đạo trước phẫu thuật mổ lấy thai giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu, đặc biệt trên đối tượng mang nhiều yếu tố nguy cơ (ối vỡ lâu, mổ lấy thai cấp cứu, v.v.). Mặt khác, thủ thuật sát khuẩn âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn vẫn chưa được chuẩn hóa và chỉ khuyến cáo dựa trên các kết quả nghiên cứu rằng việc sát khuẩn âm đạo phải được thực hiện trong thời gian ngắn (dưới 30 giây2) và thực hiện ngay trước khi phẫu thuật (trong vòng 1 giờ3). Việc quyết định thực hiện thủ thuật sát khuẩn âm đạo dựa trên đánh giá của Bác sĩ tuy nhiên khuyến cáo rằng nếu quyết định thực hiện sát khuẩn âm đạo thì nên lựa chọn dung dịch PVP-I, trong trường hợp bệnh nhân mẫn cảm với PVP-I thì CHG 4% là một lựa chọn phù hợp để thay thế13.

Ds Nguyễn Hoàng Linh Đan

Tài liệu tham khảo

1.            W.D.Hager; J.W.Larsen, Postoperative Infections: Prevention and management. In Te Linde's Operative Gynecology, 10th edition ed.; 2008; pp 190-222.

2.            WHO recommendation on vaginal cleansing with povidone-iodine immediately before caesarean section.2015. The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organisation.

3.            Haas, D. M.;  Morgan, S.;  Contreras, K.; Enders, S., Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev 2018, 7, CD007892.

4.            Bigliardi, P.;  Langer, S.;  Cruz, J. J.;  Kim, S. W.;  Nair, H.; Srisawasdi, G., An Asian Perspective on Povidone Iodine in Wound Healing. Dermatology 2017, 233 (2-3), 223-233.

5.            McDonnell, G.; Russell, A. D., Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999, 12 (1), 147-79.

6.            Health, T. C. f. F. S. P. The antimicrobial spectrum of disinfectants. http://www.cfsph.iastate.edu/pdf/antimicrobial-spectrum-of-disinfectants (accessed 10/2019).

7.            Vorherr, H.;  Vorherr, U. F.;  Mehta, P.;  Ulrich, J. A.; Messer, R. H., Antimicrobial effect of chlorhexidine and povidone-iodine on vaginal bacteria. J Infect 1984, 8 (3), 195-9.

8.            Food and Drug Administration., FDA warns about rare but serious allergic reactions with the skin antiseptic chlorhexidine gluconate. https://www.fda.gov/media/102986/download (accessed Oct).

9.            Friedman, J.;  Rastogi, S.;  Glaser, L.;  Lis, C.;  Carter, I.; Milad, M., RCT: tolerance of chlorhexidine gluconate versus povidone-iodine vaginal cleansing solution. Fertility and Sterility 2018, 110 (4), e39-e40.

10.          Al-Niaimi, A.;  Rice, L. W.;  Shitanshu, U.;  Garvens, B.;  Fitzgerald, M.;  Zerbel, S.; Safdar, N., Safety and tolerability of chlorhexidine gluconate (2%) as a vaginal operative preparation in patients undergoing gynecologic surgery. Am J Infect Control 2016, 44 (9), 996-8.

11.          Passloer, H. J., [Reducing vaginal flora by preoperative disinfection]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1991, 51 (1), 58-62.

12.          Enzelsberger, H.;  Eppel, W.;  Dorninger, G.; Wewalka, G., [Efficacy of various methods for preoperative vaginal antisepsis]. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995, 55 (12), 707-10.

13.          Patterson, P., Quandary: what to do for vaginal prep. OR Manager 2011, 27 (8), 19-21, 23.

14.          ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2018, 131 (6), e172-e189.

15.          Verstraelen, H.;  Verhelst, R.;  Roelens, K.; Temmerman, M., Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review. BMC Infect Dis 2012, 12, 148.

16.          Wewalka, G.;  Stary, A.;  Bosse, B.;  Duerr, H. E.; Reimer, K., Efficacy of povidone-iodine vaginal suppositories in the treatment of bacterial vaginosis. Dermatology 2002, 204 Suppl 1, 79-85.

17.          Martino, J. L.; Vermund, S. H., Vaginal douching: evidence for risks or benefits to women's health. Epidemiol Rev 2002, 24 (2), 109-24.