trang-trong.jpg

19/08/2020

Độc tính trên thận của Vancomycin

DS. Lê Bảo Trang – Khoa Dược (Dịch)

Vancomycin là kháng sinh được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn nặng gây ra bởi Staphylococcus aureus kháng methicillin. Độc tính trên thận liên quan đến Vancomycin có thể được hạn chế nếu chú ý đến bệnh nhân có yếu tố nguy cơ và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân đang sử dụng Vancomycin.

Vancomycin được sử dụng hơn 60 năm trong điều trị S.aureus và nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương kháng thuốc. Vancomycin thường liên quan đến độc tính trên thận nên cần phải theo dõi chặt chẽ bằng việc đo nồng độ đáy vancomycin thường xuyên. Có nhiều phương pháp để đánh giá độc tính trên thận gây ra bởi vancomycin và sự không thống nhất trong việc xác định độc tính trên thận gây khó khăn khi so sánh các nghiên cứu. Đánh giá đồng thuận Vancomycin năm 2009 đề xuất định nghĩa độc tính trên thận của vancomycin là nồng độ creatinin huyết thanh tăng ít nhất 0,5 mg/dL hoặc tăng 50% hoặc tăng cao hơn 50% so với mức creatinin nền sau vài ngày sử dụng vancomycin trong ít nhất hai lần đo.

Vancomycin được thải trừ chủ yếu thông qua lọc cầu thận và thải trừ chủ động bởi ống thận. Thời gian bán hủy trên người trưởng thành với chức năng thận bình thường từ 4 đến 8 giờ. Cơ chế chính xác của độc tính trên thận do vancomycin chưa được hiểu rõ, tuy nhiên những dữ liệu hiện có cho rằng việc sử dụng kháng sinh gây tác dụng oxi hóa trên ống lượn gần dẫn đến giảm tưới máu tại ống thận. Thuốc cũng có thể cản trở chức năng tái hấp thu bình thường của tế bào biểu mô ống lượn gần và thay đổi chức năng ty thể của những tế bào trên. Tóm lại, độc tính trên thận do vancomycin có khả năng kết hợp giữa tác động oxi hóa và viêm thận kẽ. Tỷ lệ độc tính trên thận dao động đáng kể từ 5% đến 43% phụ thuộc vào tiêu chuẩn của nghiên cứu.

Yếu tố nguy cơ của độc tính trên thận liên quan đến vancomycin có thể được chia thành ba nhóm: yếu tố liên quan đến việc sử dụng vancomycin, yếu tố liên quan đến bệnh nhân và việc sử dụng đồng thời các thuốc gây độc trên thận. Yếu tố liên quan đến việc sử dụng vancomycin bao gồm sử dụng vancomycin liều cao, ví dụ nồng độ đáy > 15mg/L và thời gian sử dụng kéo dài. Liều của vancomycin vượt quá 4g/ngày liên quan đến tăng độc tính trên thận. Các chỉ số kết hợp với nồng độ đáy bệnh nhân trong theo dõi liều vancomycin có thể hữu ích, tuy nhiên nồng độ đáy cao có thể gây độc tính trên thận hay không vẫn chưa rõ ràng. Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ khuyến cáo nồng độ đáy vancomycin trong khoảng 15 đến 20 mg/L đối với viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy, nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương và viêm màng não. Điều trị bằng vancomycin kéo dài trên 1 tuần tăng tỷ lệ độc tính trên thận từ 6% lên 21% và tỷ lệ này khoảng 30% sau hai tuần điều trị. Theo dõi nồng độ đáy mỗi tuần được khuyến cáo trên bệnh nhân ổn định.

Yếu tố liên quan đến người bệnh bao gồm tiền sử viêm thận cấp hoặc suy thận cũng như sốc và tình trạng bệnh cấp tính. Các thuốc liên quan đến việc tăng nguy cơ độc tính trên thận của vancomycin bao gồm thuốc lợi tiểu quai, acyclovir, amphotericin B và aminoglycosid. Sử dụng đồng thời kháng sinh nhóm aminoglycosid và vancomycin liên quan đến việc tăng 20% đến 30% tổn thương thận. Piperacillin-tazobactam làm giảm độ thanh thải của vancomycin tại thận, từ đó dẫn đến tích lũy vancomycin. Nên tránh sử dụng đồng thời những thuốc độc trên thận trong thời gian dùng vancomycin, và nếu không thể tránh được, nên theo dõi điều trị hằng ngày nhằm giảm thời gian sử dụng và nguy cơ tác dụng phụ.

Đa số các trường hợp độc tính do vancomycin ở mức độ nhẹ được giải quyết khi ngưng sử dụng thuốc. Những bệnh nhân có nồng độ vancomycin trong huyết tương tăng cao đồng thời giảm thanh thải do thiểu niệu được chỉ định loại bỏ thuốc tích cực vì nồng độ vancomycin trong huyết tương tăng cao gây tăng nguy cơ tổn thương thận vĩnh viễn. Lọc máu không hiệu quả trong việc loại trừ những phân tử lớn như vancomycin nhưng lọc máu bằng kỹ thuật thẩm tách siêu lọc cao cho phép tăng cường thải trừ phân tử lớn, với tỷ lệ thải trừ lên đến 79%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Vora S. Acute renal failure due to vancomycin toxicity in the setting of unmonitored vancomycin infusion. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2016;29(4):412-413. doi:10.1080/08998280.2016.11929491.