trang-trong.jpg

09/10/2012

Điều trị Corticosteroid trước sinh cho trưởng thành thai nhi

Tóm tắt

Khuyến cáo điều trị Corticosteroid 1 đợt duy nhất cho những thai phụ giữa tuần thai 24 và 34, có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày. Điều trị Corticosteroid trước sinh 1 đợt duy nhất cho những thai phụ bị vỡ màng ối trước 32 tuần thai để giảm nguy cơ trẻ bị hội chứng suy hô hấp, tử vong chu sinh và các bệnh tật khác. Hiệu quả của việc sử dụng Corticosteroid cho tuổi thai đủ 32-33 tuần, ối vỡ non chưa được rõ ràng, nhưng điều trị có thể sẽ hữu ích, đặc biệt nếu phổi chưa trưởng thành. Dữ  liệu về hiệu quả sử dụng Corticosteroid trước tuổi thai có khả năng sống còn rất ít, và không được khuyến cáo. Một đợt điều trị khần cấp Corticosteroid trước sinh được cân nhắc nếu đã điều trị hơn 2 tuần trước đó, tuổi thai nhỏ hơn 32 tuần 6 ngày và các nhà lâm sàng đánh giá sẽ sinh trong tuần sau. Tuy nhiên, đợt điều trị lặp lại thường xuyên theo định kỳ hay nhiều đợt (hơn 2 đợt) không được khuyến cáo. Các nghiên cứu sâu hơn về nguy cơ và lợi ích, liều tối ưu,và thời gian cho đợt điều trị steroid khẩn cấp duy nhất là cần thiết.

Năm 2000, Học viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển nhân loại và văn phòng Ứng dụng y học của Học viện y khoa quốc gia đã triệu tập một hội nghị đồng thuận về Steroid trước sinh, với tựa đề "Thống nhất triển khai Corticosteroid trước sinh, xem xét lại: đợt điều trị lặp lại ", nhằm giải quyết vấn đề  lặp lại đợt điều trị Corticosteroid cho trưởng  thành thai nhi. Sự đồng thuận của Ban chủ tọa từ hội nghị này đã một lần nữa xác nhận lại sự nhất trí khuyến cáo năm 1994 về điều trị 1 đợt duy nhất cho tất cả những thai phụ giữa 24 và 34 tuần thai, có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày (1). Do bằng chứng khoa học không đủ, ban chủ tọa cũng khuyến cáo rằng, lặp lại đợt điều trị Corticosteroid, bao gồm cả trường hợp gọi là" điều trị cấp cứu", không nên được sử dụng thường xuyên nhưng nên được dành riêng cho những thai phụ tham gia các thử nghiệm lâm sàng.

Đợt điều trị nhiều tuần hoặc mỗi tuần
Không có bằng chứng  khoa học thuyết phục rằng, điều trị Corticosteroid làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, mặc dù điểu trị nhiều đợt có liên quan đến ức chế tuyến thượng thận thai nhi(2). Các nghiên cứu theo dõi các thanh thiếu niên 14 tuổi, đã từng ít nhất 1 lần được điều trị bằng Corticosteroid, cho thấy không có nguy cơ của một kết cục phát triển thần kinh bất thường liên quan tới việc sử dụng Corticosteroid trước sinh (3). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị Corticosteroid trước sinh một đợt duy nhất so với nhiều đợt, đã tìm thấy sự giảm trọng lượng bé sơ sinh và tăng số trẻ sơ sinh có tuổi thai nhỏ, đặc biệt sau 4 đợt điều trị Corticosteroid. Mặc dù không nhất quán, 6 nghiên cứu đã tìm thấy giảm trọng lượng bé sơ sinh và chu vi vòng đầu cho đợt điều trị lặp lại(4-10) và 3 nghiên cứu không tìm thấy kết cục trên(11-13). Năm 2000, Ban chủ tọa thống nhất kết luận rằng, những nghiên cứu về lợi ích và nguy cơ của việc điều trị Corticosteroid trước sinh nhiều đợt bị hạn chế do thiết kế nghiên cứu và "phương pháp không phù hợp". Ban chủ tọa năm 2000 nhất trí rằng, mặc dù đã có gợi ý về những lợi ích có thể có từ điều trị lặp lại (đặc biệt là trong trường hợp để giảm hội chứng suy hô hấp nặng), đã có các dữ liệu trên người và động vật cho các giả thuyết về tác dụng có hại trên sự myelin hóa ở não, trưởng thành phổi, và chức năng của trục hạ đồi- tuyến yên- thượng thận. Theo dõi những đứa trẻ 2 tuổi, đã từng được điều trị Corticosteroid trước sinh bằng đợt lặp lại, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về các số đo vật lý và thần kinh trong 2 nghiên cứu (14-15) và kết cục như nhau được tìm thấy ở những đứa trẻ nhỏ hơn ở nghiên cứu thứ ba(16).
 Mặc dù không có ý nghĩa thống kê, nguy cơ tương đối cho bại não ở trẻ đã từng được điều trị bằng nhiều đợt Corticosteroid trước sinh trong  một nghiên cứu (RR 5.7; 95% CI0.7-46.7;  P= 0.12) là mối quan tâm và cho phép các nghiên cứu sâu hơn (14). Các tác động cho mẹ, bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng và ức chế trục hạ đồi - tuyến yên- thượng thận(6,17).

Đợt điều trị khẩn cấp
Lợi ích của đợt điều trị khẩn cấp Steroid, vẫn còn là mối quan tâm cho những bệnh nhân đã được điều trị sớm trong thai kỳ và lặp lại sau hơn 1-2 tuần với  nguy cơ sinh non tái phát hoặc mới. Mặc dù các dữ liệu ban đầu gợi ý rằng(18), lợi ích của Steroid có thể giảm sau 7 ngày, khoảng thời gian steroid có hiệu quả vẫn còn tranh cãi(19). Một thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm cho đợt điều trị duy nhất đã được thực hiện trên 437 bệnh nhân không bị vỡ ối non, đã được thực hiện đầy đủ 1 đợt điều trị Corticosteroid trước sinh trước 30 tuần thai và ít nhất 14 ngày trước khi đưa vào nghiên cứu, và được đánh giá sẽ có nguy cơ sinh non tái phát trong tuần tới trước 33 tuần thai(20). Các nhà nghiên cứu đã tìm thấy sự giảm đáng kể hội chứng suy hô hấp, cần thiết cho surfactant, và tổng hợp những bệnh tật ở các trẻ sinh trước 34 tuần thai và cho cả các trẻ trong nghiên cứu. Đã xác định không tăng biến chứng sơ sinh hoặc chậm phát triển trong tử cung, mặc dù sức mạnh để đánh giá những kết cục cá nhân còn thấp. Dữ liệu về kết cục lâu dài không đạt được cho những bệnh nhân này.

Betamethason so với  Dexamethason

Betamethason và Dexamethason là những Corticosteroid được nghiên cứu rộng rãi nhất và chúng được lựa chọn cho thúc đẩy trưởng thành cơ quan thai nhi. Cả hai đều qua nhau thai với dạng hoạt động và có hoạt tính sinh học gần như giống hệt nhau. Cả hai đều không đủ tính mineralocorticoid và có tính ức chế miễn dịch tương đối thấp với thời hạn sử dụng ngắn. Mặc dù Betamethason và Dexamethason chỉ khác nhau 1 nhóm methyl, Betamethason có thời gian bán thải dài hơn do clearance giảm và thể tích phân bố lớn hơn(21). Ban chủ tọa năm 2000 đã xem xét tất cả những báo cáo có sẵn về an toàn và hiệu quả của Betamethason và Dexamethason. Không tìm thấy bằng chứng khoa học đáng kể hỗ trợ cho việc khuyến cáo rằng, Betamethason nên được lựa chọn ưu tiên hơn Dexamethason. Trong 10 thử nghiệm của 1 bài tổng quan y văn về vấn đề này, đã không có sự khác biệt về tử vong chu sinh hay thay đổi trong hoạt động sinh lý, nhưng đã có sự giảm xuất huyết não thất khi điều trị bằng Dexamethason(22). Ngoài ra, một nghiên cứu quan sát đã báo cáo rằng, các