12/02/2018

Cập nhật của ACOG về buồn nôn và nôn trong thai kỳ

DS. Huỳnh Thị Hồng Gấm (Lược dịch)
K. Dược

Buồn nôn và nôn trong thai kỳ là một tình trạng phổ biến ảnh hưởng đến sức khoẻ của thai phụ và thai nhi. Nó có thể làm giảm chất lượng cuộc sống của thai phụ và cũng góp phần đáng kể vào chi phí chăm sóc sức khoẻ và thời gian mất việc. Vì ốm nghén thường xảy ra trong thời kỳ đầu mang thai, buồn nôn và nôn của thai phụ có thể giảm thiểu bởi bác sĩ sản khoa, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa khác và thai phụ, do đó, không được điều trị đúng mức. Hơn nữa, một số phụ nữ không điều trị vì những lo ngại về sự an toàn của thuốc. Một khi buồn nôn và nôn tiến triển, có thể sẽ khó kiểm soát được các triệu chứng. Điều trị ở giai đoạn sớm có thể ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng hơn, bao gồm cả việc nhập viện. Có phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả cho những trường hợp nặng hơn, còn các trường hợp buồn nôn và nôn nhẹ trong thời kỳ mang thai có thể được giải quyết bằng cách thay đổi lối sống và chế độ ăn uống. Nhận thức của thai phụ về mức độ trầm trọng của các triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định có điều trị không, khi nào điều trị và cách điều trị buồn nôn và nôn khi mang thai. Buồn nôn và nôn trong thai kỳ nên được phân biệt với buồn nôn và nôn liên quan đến các nguyên nhân khác. Mục đích của tài liệu này là xem xét các bằng chứng tốt nhất có sẵn về chẩn đoán và quản lý buồn nôn và nôn trong thai kỳ.

Những cân nhắc và khuyến cáo lâm sàng

Hiệu quả điều trị bằng thuốc trong buồn nôn và nôn trong thai kỳ?

Trị liệu bằng thuốc có hiệu quả, nhưng những đồng thuận về thời gian thích hợp của liệu pháp chống nôn đã thay đổi trong những năm gần đây.Khuyến cáo điều trị sớm buồn nôn và nôn trong thai kỳ để ngăn ngừa sự tiến triển của Hội chứng nôn nghén. Trong một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) cho phụ nữ có tiền sử buồn nôn và nôn nặng trong thai kỳ trước, bắt đầu trị liệu nôn trước khi xuất hiện các triệu chứng buồn nôn và nôn có liên quan đến việc giảm mức độ trầm trọng của buồn nôn và nôn trong thai kỳ khi so sánh với nhóm bắt đầu bằng điều trị kết hợp doxylamine và vitamin B6 (pyridoxine) sau khi xuất hiện các triệu chứng.

Khi phụ nữ bị buồn nôn và nôn trong thai kỳ không thể dung nạp được thuốc uống, các phương pháp điều trị khác có thể có lợi. Ngoài đường uống và tiêm truyền tĩnh mạch, một số loại thuốc dùng để điều trị buồn nôn và nôn khi mang thai còn có đường dùng khác. Một số sản phẩm phenothiazine (promethazine và prochlorperazine) có sẵn ở dạng thuốc đặt hậu môn. Các chất đối kháng thụ thể serotonin 5-hydroxytryptamine 3 (5-HT3) có sẵn ở viên thuốc dạng hòa tan (ondansetron) hoặc dạng miếng dán qua da (granisetron).

Có ít bằng chứng liên quan đến hiệu quả lâm sàng của việc sử dụng bơm tiêm truyền dưới da (subcutaneous micro infusion pumps) để điều trị triệu chứng buồn nôn và nôn trong thai kỳ. Hơn nữa, các tác dụng không mong muốn của việc sử dụng bơm tiêm dưới da được ghi nhận ở 11-31% bệnh nhân được chọn. Hiện tại, các máy bơm tiêm truyền dưới da trong các trị liệu chống nôn này dường như không có lợi về chi phí hiệu quả khi so sánh với các biện pháp điều trị thông thường khác, bao gồm cả việc nằm viện định kỳ.

Mặc dù không có cách tiếp cận đơn nào được chứng minh có hiệu quả hơn các phương pháp tiếp cận khác. Sơ đồ dưới đây miêu tả một hệ thống các can thiệp điều trị cân bằng an toàn và hiệu quả. Giống như tất cả các loại thuốc, nguy cơ tiềm ẩn, lợi ích, tác dụng không mong muốn và chi phí cần được cân nhắc trong từng trường hợp. Cần thận trọng khi sử dụng nhiều thuốc chống nôn cùng lúc. Việc sử dụng song song một chất đối kháng dopamine (như metoclopramide) và các thuốc phenothiazine khác nhau (ví dụ, promethazine, prochlorperazine, hoặc chlorpromazine) có thể làm tăng nguy cơ các ảnh hưởng ngoại thần kinh (ví dụ, rối loạn vận động muộn) hoặc hiếm khi bị hội chứng ác tính do thuốc an thần, là một phản ứng đe dọa tính mạng, bao gồm sốt cao, rối loạn, cứng cơ, và các triệu chứng của sự bất ổn hệ thần kinh thực vật). Khi dùng thuốc ức chế serotonin 5-HT3 (ví dụ, ondansetron) với thuốc phenothiazine (như chlorpromazine) có thể dẫn đến nguy cơ tiềm ẩn  QT kéo dài trên tim.

Tóm tắt các khuyến cáo 

Các khuyến cáo mức A, được đưa ra dựa trên các bằng chứng khoa học tốt và nhất quán, bao gồm: 

• Sử dụng Vitamin B6 (pyridoxine) đơn thuần hoặc kết hợp với doxylamine là thuốc được lựa chọn đầu tay vì an toàn và hiệu quả.
• Các bác sỹ lâm sàng nên khuyến khích phụ nữ dùng vitamin 1 tháng  trước khi mang thai  vì nó có thể làm giảm tần suất và mức độ trầm trọng của buồn nôn và nôn trong khi mang thai.
• Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị hỗ trợ cho các bà mẹ có bất thường tuyến giáp do chứng ngộ độc tuyến giáp trong thai kỳ hoặc Hội chứng nôn nghén, hoặc cả hai và đề nghị chống lại việc sử dụng các thuốc ức chế tuyến giáp. 

Các khuyến cáo mức B, được đưa ra dựa trên các bằng chứng khoa học còn hạn chế hoặc không nhất quán, bao gồm:

• Gừng có thể được sử dụng như một lựa chọn không dùng thuốc, vì đã cho một số tác dụng có lợi trong điều trị buồn nôn và nôn khi mang thai.
• Methylprednisolone đã có hiệu quả trong một số trường hợp buồn nôn và nôn trầm trọng trong thai kỳ; tuy nhiên, thuốc này  nên được xem là một lựa chọn cuối cùng do các nguy cơ tiềm ẩn.

 

Các khuyến cáo mức C, được đưa ra chủ yếu dựa trên sự nhất trí và ý kiến ​​chuyên gia, bao gồm:

• Điều trị sớm buồn nôn và nôn trong thời kỳ mang thai có thể giúp ngăn ngừa quá trình tiến triển thành Hội chứng nôn nghén.
• Truyền tĩnh mạch nên được áp dụng cho những bệnh nhân không thể dung nạp được chất lỏng đường uống trong một thời gian dài và nếu phát triển các dấu hiệu lâm sàng của mất nước.
• Xem xét mạnh, chính xác về nhiễm keton và thiếu vitamin. Bao gồm trị liệu bằng  dextrose và vitamin trong trường hợp nôn kéo dài; cân nhắc chỉ định thiamine trước khi truyền dextrose để ngăn ngừa bệnh não Wernicke.
• Bắt đầu dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (xông dạ dày hoặc ống xông tá tràng- nasoduodenal) như là điều trị đầu tiên để hỗ trợ dinh dưỡng cho thai phụ có Hội chứng nôn nghén không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và những người không thể duy trì cân nặng của họ.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm từ ngoại biên chỉ là một lựa chọn cuối cùng cho phụ nữ có Hội chứng nôn nghén, do các biến chứng đáng kể có liên quan đến sự can thiệp này, và có tiềm ẩn bệnh tật nặng trên mẹ. 
• Dưới đây là Sơ đồ Hướng dẫn điều trị buồn nôn và nôn trong thai kỳ (nếu không cải thiện, chuyển đến bước tiếp theo trong Sơ đồ). Sơ đồ này giả định các nguyên nhân khác của buồn nôn và nôn đã được loại trừ. Ở bất kỳ bước nào, hãy xem xét dinh dưỡng qua đường tiêu hóa nếu bị mất nước hoặc sụt cân liên tục được ghi nhận.

Chú thích:

*: Một số thuốc chống nôn chỉ được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận sử dụng cho bệnh nhân không mang thai; tuy nhiên, sử dụng off- label là phổ biến. Bác sĩ sản khoa và các nhà chăm sóc sản khoa khác nên tư vấn cho bệnh nhân và thảo luận với họ. Cần thận trọng nếu dùng nhiều thuốc chống nôn đồng thời. Sử dụng song song một số loại thuốc có thể làm tăng nguy cơ tác dụng  không mong muốn.

†: Ở Hoa Kỳ, doxylamine có sẵn như một thành phần hoạt chất trong một số chế phẩm hỗ trợ giấc ngủ bán không kê toa; một nửa của viên nén 25 mg có thể được sử dụng để cung cấp một liều 12,5 mg doxylamine.

 ‡ Thiamine,  tĩnh mạch, 100 mg để bù dịch ban đầu và 100 mg mỗi ngày trong 2-3 ngày tiếp theo (tiếp theo là đa vitamin tĩnh mạch), được khuyến cáo cho những phụ nữ cần bù nước bằng đường tĩnh mạch và bị nôn trong hơn 3 tuần để ngăn ngừa một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng ở mẹ, bệnh não Wernicke. 

Nguồn

Nausea and Vomiting of pregnancy. ACOG Practice bulletin. Number 189, January 2018.

(Replaces Practice Bulletin 153, September 2015)