trang-trong.jpg

20/05/2020

Ảnh hưởng của tình trạng tăng thanh thải trên liều dùng kháng sinh ở bệnh nhân nặng

Ds.Nguyễn Hoàng Linh Đan

Khoa Dược – Bệnh viện Từ Dũ

Dịch tễ học và cơ chế phát sinh

Tình trạng tăng thanh thải ở bệnh nhân nặng ngày càng nhận được nhiều chú ý: 30-65% bệnh nhân được chăm sóc tại phòng Hồi sức có biểu hiện tình trạng tăng thanh thải; đặc biệt đối với một số bệnh lý như sốc nhiễm trùng, chấn thương nặng, tình trạng tăng thanh thải xuất hiện với tần suất cao hơn - có thể lên đến 50-85%1.

Cơ chế của tình trạng tăng thanh thải thận được đề xuất ở Hình 12.

 

 

Hình 1. Cơ chế phát sinh của tình trạng tăng thanh thải ở bệnh nhân nặng. Bệnh nặng có thể kích thích hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và dự trữ chức năng thận (RFR), dẫn đến tăng tuần hoàn máu thận và tăng độ lọc cầu thận. Ngoài ra, việc thường xuyên sử dụng các thuốc đường tiêm truyền ở bệnh nặng có thể làm tăng cung lượng tim kèm với sự gia tăng của peptid lợi tiểu tâm nhĩ (ANP) cũng góp phần tăng tuần hoàn máu thận. Các yếu tố này dẫn đến sự gia tăng của độ lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng tăng thanh thải ở bệnh nhân nặng.

Tình trạng tăng thanh thải thường được xem là một dấu hiệu tốt vì chứng tỏ cơ thể vẫn còn khả năng đáp ứng với tổn thương. Dù vậy cần chú ý đến các thuốc đào thải qua thận, ví dụ các kháng sinh nhóm βeta-lactam, Aminoglycoside, thuốc kháng đông Enoxaparin, v.v.

Thang điểm đánh giá nguy cơ tăng thanh thải

Các nghiên cứu dịch tễ học về tình trạng tăng thanh thải thận ở bệnh nhân nặng cho thấy tình trạng này xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ (<50 tuổi), giới tính nam, vừa trải qua sang chấn (phẫu thuật, chấn thương), và có mức điểm đánh giá bệnh nặng thấp (ví dụ: thang điểm SOFA, SAPS, APACHE II). Cho đến nay có 2 thang điểm đánh giá nguy cơ tăng thanh thải: thang điểm ARC và thang điểm ARTIC3 (Bảng 1).

Bảng 1. Thang điểm đánh giá nguy cơ xuất hiện tăng thanh thải.

 

Thang điểm ARC

Thang điểm ARTIC

Tiêu chí

Tuổi < 50: 6 điểm

Sang chấn trong thời gian gần: 3 điểm

Điểm SOFA < 4: 1 điểm

Serum creatinine < 62 μmol/L: 3 điểm

Giới tính nam: 2 điểm

Tuổi < 56: 4 điểm

Tuổi 56-75: 3 điểm

Đánh giá nguy cơ

0-6 điểm: nguy cơ tăng thanh thải thấp

7-10 điểm: nguy cơ tăng thanh thải cao

>6 điểm: nguy cơ tăng thanh thải cao

<6 điểm: nguy cơ tăng thanh thải thấp

Độ nhạy

100%

84%

Độ chính xác

71%

68%


Chẩn đoán tăng thanh thải ở bệnh nhân nặng

Định nghĩa của tăng thanh thải ở bệnh nhân nặng hiện nay được chẩn đoán với mức CLCr24h > 130 mL/min/1.73 m2. CLCr24h hiệu chỉnh theo diện tích cơ thể được tính như sau4:

 

 

Tuy nhiên, thanh thải thận tính theo creatinine nước tiểu 24 giờ không mang ý nghĩa thực tiễn trên nền bệnh nặng với diễn tiến nhanh và phức tạp. Nhiều nghiên cứu cho thấy creatinine nước tiểu 8 giờ (cùng áp dụng công thức như trên) cho kết quả có độ chính xác tốt nhất tương đồng với creatinine nước tiểu 24 giờ 5-7. Do đó creatinine nước tiểu 8 giờ thường được chọn để chẩn đoán tăng thanh thải đối với bệnh nặng. 

Ảnh hưởng của tình trạng tăng thanh thải trên liều dùng kháng sinh

Tình trạng tăng thanh thải ở các bệnh nhân nặng gia tăng nguy cơ không đảm bảo được nồng độ của các thuốc thải qua thận. Trong đó, kháng sinh là một trong những nhóm thuốc quan trọng nhất vì nồng độ kháng sinh đóng vai trò thiết yếu để mang lại lợi ích lâm sàng tức thời. Một số tác giả gợi ý việc sử dụng kháng sinh liều cao đối với bệnh nặng kèm theo tăng thanh thải 1, 8:

Bảng 2. Liều dùng kháng sinh gợi ý dành cho các bệnh nhân nặng có

tình trạng tăng thanh thải.

Kháng sinh

Liều dùng gợi ý trên bệnh nặng kèm với tăng thanh thải

Ghi chú

Levofloxacin

750-1.000mg

Truyền TM/24 giờ

Liều 1.000mg/24 giờ bảo đảm liều tối ưu nhất để điều trị S.pneumoniae, P.aeruginosa, S.aureus

Meropenem

2.000mg Truyền TM/8 giờ

 

Piperacillin-tazobactam

4,5g Truyền TM/6 giờ

Nên truyền liên tục trong 3-4 giờ.

Vancomycin

Liều tải: 25-30mg/kg

Liều duy trì có thể lên đến 45mg/kg/ngày.

Truyền mỗi 8 giờ.  

Bắt buộc theo dõi nồng độ vancomycin trong máu

Tóm tắt

Đối với bệnh nặng có dấu hiệu nhiễm trùng được nhận vào phòng Hồi sức, các Bác sĩ nên xem xét đánh giá nguy cơ tăng thanh thải và sử dụng kháng sinh với liều dùng phù hợp. Chẩn đoán và xử trí trình trạng tăng thanh thải được gợi ý theo lưu đồ như sau3:

 

 

Hình 2. Lưu đồ chẩn đoán và xử trí tình trạng tăng thanh thải ở bệnh nhân nặng.

 

Tài liệu tham khảo

1.            Hobbs, A. L. V.;  Shea, K. M.;  Roberts, K. M.; Daley, M. J., Implications of Augmented Renal Clearance on Drug Dosing in Critically Ill Patients: A Focus on Antibiotics. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 2015, 35 (11), 1063-1075.

2.            Atkinson, A. J., Augmented renal clearance. Transl Clin Pharmacol 2018, 26 (3), 111-114.

3.            Mahmoud, S. H.; Shen, C., Augmented Renal Clearance in Critical Illness: An Important Consideration in Drug Dosing. Pharmaceutics 2017, 9 (3), 36.

4.            Campassi, M. L.;  Gonzalez, M. C.;  Masevicius, F. D.;  Vazquez, A. R.;  Moseinco, M.;  Navarro, N. C.;  Previgliano, L.;  Rubatto, N. P.;  Benites, M. H.;  Estenssoro, E.; Dubin, A., [Augmented renal clearance in critically ill patients: incidence, associated factors and effects on vancomycin treatment]. Rev Bras Ter Intensiva 2014, 26 (1), 13-20.

5.            Wu, C. C.;  Tai, C. H.;  Liao, W. Y.;  Wang, C. C.;  Kuo, C. H.;  Lin, S. W.; Ku, S. C., Augmented renal clearance is associated with inadequate antibiotic pharmacokinetic/pharmacodynamic target in Asian ICU population: a prospective observational study. Infect Drug Resist 2019, 12, 2531-2541.

6.            Cherry, R. A.;  Eachempati, S. R.;  Hydo, L.; Barie, P. S., Accuracy of short-duration creatinine clearance determinations in predicting 24-hour creatinine clearance in critically ill and injured patients. J Trauma 2002, 53 (2), 267-71.

7.            O'Connell, M. B.;  Wong, M. O.;  Bannick-Mohrland, S. D.; Dwinell, A. M., Accuracy of 2- and 8-hour urine collections for measuring creatinine clearance in the hospitalized elderly. Pharmacotherapy 1993, 13 (2), 135-42.

8.            Tomasa Irriguible, T. M., Augmented renal clearance: Much more is better? Medicina Intensiva (English Edition) 2018, 42 (8), 500-503.