trang-trong.jpg

29/04/2008

Nhiễm trùng liên quan thông mạch máu ở bệnh nhi

Bs NguyễnThị Tú Anh
Khoa Sơ Sinh - BV Từ Dũ
 (Theo aappolicy.aappublications.org)

Phòng ngừa nhiễm trùng liên quan đến thông mạch máu ở trẻ em rất quan trọng nhưng chỉ có vài nghiên cứu được thực hiện riêng trên trẻ em. Những dữ liệu về trẻ em chủ yếu từ những nghiên cứu thực hiện ở trẻ sơ sinh hay những bệnh nhi ở ICU (đơn vị săn sóc tăng cường) và bệnh nhi ung thư.

Vi sinh học

Giống như ở người lớn, đa số nhiễm trùng qua đường máu có liên quan đến thông mạch máu ở trẻ em có tác nhân gây bệnh là Staphylococci coagulase âm. Trong khoảng thời gian từ năm 1992 đến 1999, vi khuẩn này được tìm thấy trong 37,7% trường hợp nhiễm trùng qua đường máu ở các ICU nhi khoa được báo cáo về Chương trình khảo sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia (Mỹ). Có tiếp xúc với Lipid được xem như một yếu tố nguy cơ tự do đối với sự phát triển của du khuẩn huyết Staphylococcal coagulase âm ở các trẻ rất nhẹ cân (cân nặng dưới 1000 g) (odds ratio [OR]= 9.4; 95% CI=1.2-74.2), cũng như nhiễm Candida huyết tại ICU sơ sinh (OR= 5.33; 95% CI = 1.23–48.4). Vi khuẩn gram âm được tìm thấy trong khoảng 25% trường hợp nhiễm khuẩn qua đường máu ở các ICU nhi, trong khi Enterococci và Candida spp được tìm thấy lần lượt là 10% và 9%.

Thông tĩnh mạch ngoại biên

Giống như ở người lớn, việc sử dụng thông tĩnh mạch ngoại biên ở bệnh nhi có thể gây những biến chứng như viêm tĩnh mạch, thoát mạch và nhiễm trùng do thông. Vị trí thông, truyền dịch nuôi ăn tĩnh mạch với truyền dung dịch lipid liên tục và đã nằm lâu ở ICU trước khi được đặt thông đều tăng nguy cơ của bệnh nhi đối với viêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, trái ngược với người lớn, nguy cơ viêm tĩnh mạch ở trẻ em không tăng cùng với thời gian lưu thông tĩnh mạch

Thông động mạch ngoại biên

Trong một nghiên cứu tiền cứu thực hiện trên 340 thông động mạch ở trẻ em, những yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng liên quan đến thông đã được nêu ra:

- Sử dụng một hệ động mạch cho phép dội ngược dòng máu vào Pressure tubing.

- Thời gian lưu thông.

Mặc dù tìm thấy sự liên quan giữa thời gian lưu thông động mạch và nguy cơ bội nhiễm của thông, nguy cơ vẫn không đổi trong khoảng 2-20 ngày là 6,2%.

Thông rốn

Ở trẻ sơ sinh, ta thường dùng thông mạch máu rốn. Có thể đưa ống thông vào các mạch máu rốn dễ dàng và cho phép vừa lấy máu xét nghiệm vừa đo tình trạng huyết động học. Tần suất thâm nhiễm thông rốn và nhiễm trùng qua đường huyết của thông tĩnh mạch rốn và thông động mạch rốn là như nhau. Trong vài nghiên cứu, ước tính 40-55% thông động mạch rốn bị thâm nhiễm và 5% gây ra nhiễm trùng qua đường huyết có liên quan thông; thông tĩnh mạch rốn bị thâm nhiễm 22- 59% trường hợp và nhiễm trùng qua đường huyết có liên quan thông là 3-8% trường hợp.

Mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng qua đường huyết có liên quan thông giống nhau đối với những thông rốn ở vị trí cao (nghĩa là trên cơ hoành) so sánh với vị trí thấp (dưới cơ hoành và trên chỗ chia đôi của động mạch chủ), những thông đặt ở vị trí cao có tần suất biến chứng mạch máu thấp hơn và không tăng di chứng nặng.

Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng của thông động mạch rốn và thông tĩnh mạch rốn khác nhau. Trong một nghiên cứu, những trẻ sơ sinh rất nhẹ cân có chích kháng sinh trên 10 ngày bị tăng nguy cơ nhiễm trùng qua đường huyết có liên quan thông động mạch rốn. Những trẻ có cân nặng cao hơn và được nuôi ăn tĩnh mạch thì lại tăng nguy cơ nhiễm trùng qua đường huyết có liên quan thông tĩnh mạch rốn. Thời gian lưu thông của cả 2 loại thông rốn không là yếu tố nguy cơ tự do đối với nhiễm trùng.

Thông tĩnh mạch trung ương

Trong một nghiên cứu, kỹ thuật Survival analysis được sử dụng để tìm mối liên quan giữa thời gian lưu thông tĩnh mạch trung ương và các biến chứng ở những bệnh nhân của ICU nhi. Tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu (n=397) duy trì được vô trùng trong khoảng thời gian trung bình là 23,7 ngày. Ngoài ra, không có mối liên quan nào giữa thời gian lưu thông và khả năng nhiễm trùng mỗi ngày (r = 0.21; P > 0.1), gợi ý rằng sự thay tĩnh mạch trung ương đều đặn theo thông lệ có vẻ không làm giảm tần suất nhiễm trùng liên quan đến thông.

Chăm sóc vị trí đặt thông

Mặc dù những dữ liệu liên quan đến việc sử dụng Chlorhexidine-impregnated sponge (Biopatch) ở trẻ em còn giới hạn, một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng thực hiện trên 705 trẻ sơ sinh báo cáo có giảm đáng kể đầu thông bị thâm nhiễm ở nhóm Biopatch so sánh với nhóm được băng che thông theo chuẩn (15% so với 24%; RR = 0.6; 95% CI = 0.5–0.9), nhưng không có khác biệt về tỷ lệ nhiễm trùng qua đường huyết liên quan thông hay nhiễm trùng qua đường huyết không rõ nguồn gốc. Biopatch có liên quan đến viêm da tại chỗ do tiếp xúc ở những trẻ rất nhẹ cân. Trong số 98 trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, 15 (15%) có viêm da tại chỗ do tiếp xúc; bốn trẻ (1,5%) trong số 237 trẻ cân nặng trên 1000 g có phản ứng này ((P < 0.0001). Trẻ có tuổi thai dưới 26 tuần có đặt thông tĩnh mạch trung ương lúc nhỏ hơn 8 ngày tuổi tăng nguy cơ bị viêm da tại chỗ do tiếp xúc, trong khi không có trẻ nào trong nhóm chứng bị phản ứng tại chỗ này.

Những biện pháp phòng ngừa

Những biện pháp để làm giảm nhiễm trùng qua đường huyết có liên quan đến thông gồm:

- Áp dụng những chương trình giáo dục gồm cả lý thuyết và thực hành cho những người có liên quan đến thông mạch máu.

- Vô trùng tối đa khi đặt thông.

- Dùng Chlorhexidine để sát trùng da.

- Rút thông ngay khi không cần dùng nữa.

Những khuyến cáo dành cho thông rốn

Thay thông:

Rút và không thay thông động mạch rốn mới nếu có bất kỳ dấu hiệu nào của nhiễm trùng qua đường huyết có liên quan thông, tưới máu không đủ hay có dấu hiệu thuyên tắc mạch. Category II.

Rút và không thay thông tĩnh mạch rốn nếu có bất kỳ dấu hiệu của nhiễm trùng qua đường huyết có liên quan thông hay thuyên tắc mạch. Category II.

Không có khuyến cáo về điều trị qua một thông tĩnh mạch rốn đang nghi ngờ có nhiễm trùng Unresolved issue.

Chỉ thay thông tĩnh mạch rốn khi thông không sử dụng được Category II.

Chăm sóc vị trí đặt thông :

- Lau vị trí đặt thông bằng chất sát khuẩn trước khi đặt thông. Tránh dùng cồn iốt vì có thể ảnh hưởng đến tuyến giáp của trẻ sơ sinh. Những sản phẩm chứa iốt khác (ví dụ, povidone-iodine) có thể sử dụng Category IB.

- Không sử dụng dầu hay kem kháng sinh tại chỗ ở vị trí đặt thông rốn vì có thể làm nhiễm nấm và đề kháng kháng sinh. Category IA.

- Cho heparin liều thấp (0.25–1.0 F/ml) vào dịch truyền qua thông động mạch rốn, Category IB.

- Rút thông rốn càng sớm càng tốt khi không còn cần thiết hay khi quan sát thấy có bất kỳ dấu hiệu nào của tưới máu không đủ ở chi dưới. Tốt nhất là thông động mạch rốn không nên lưu quá 5 ngày Category II.

- Nên rút thông tĩnh mạch rốn càng sớm càng tốt ngày khi không còn cần thiết nhưng có thể dùng đến 14 ngày nếu có thể giữ vô trùng Category II