trang-trong.jpg

31/07/2008

Bệnh lý thiếu Citrin ở trẻ sơ sinh

Bs. Võ  Thị Thanh Trà
Khoa Sơ Sinh - BV Từ Dũ

Tăng citrulline  máu - bệnh lý đột biến gen trên nhiễm sắc thể thường - gây ra bởi sự thiếu men  ASS (argininosuccinate synthetase) biểu hiện ở gia tăng nồng độ citrulline  trong máu và nước tiểu. Tăng citrulline máu kinh điển (CTLN1) là do đột biến  gen mã hóa ASS. Tăng citrulline máu typ 2 (CTLN2) bao gồm 2 dạng: tăng  citrulline máu typ 2 khởi phát ở người lớn và tăng citrulline máu typ 2 khởi  phát ở sơ sinh hay còn gọi là bệnh lý ứ mật trong gan ở sơ sinh do thiếu citrin  (NICCD). Cả 2 trường hợp này đều do đột biến gen SLC25A13 trên nhiễm sắc thể  thường số 7.   
   

Bệnh lý ứ mật  trong gan sơ sinh (NICCD-Neonatal  intrahepatic cholestasis) là một bệnh rối loạn chuyển hóa ở sơ sinh, có biểu  hiện lâm sàng chính là vàng da, gan to, bất thường chức năng gan. Tại tế bào  gan, citrin là một protein chuyên chở của ti thể hoạt động bằng cách đưa aspartate  ti thể vào chu trình tế bào để tổng hợp argininosuccinate, giải phóng năng  lượng và đồng thời vận chuyển NADH- đến ti thể tham gia vào chuyển  hóa đường hiếu khí, tân tạo đường, chu trình ure, tổng hợp protein và  nucleotid. Thiếu citrin trước hết sẽ gây thiếu aspartate cho chu trình tổng hợp  argininosuccinate tế bào, kết quả là gia tăng tỉ lệ NADH/NAD+ tế bào,  tích lũy citruline máu, thay vào đó là kích hoạt con đường tổng hợp acid béo và  ức chế sự oxi hóa acid béo để bù đắp cho rối loạn này. Do vậy thiếu citrin sẽ  gây nhiều rối loạn chuyển hóa phức tạp như hạ đường huyết, tăng acid lactic  máu, tăng amoniac máu, giảm protein máu, tăng lipid và galactose máu.
           
Biểu hiện lâm  sàng của bệnh: vàng da, giảm protein máu, hạ đường huyết, tăng galactose máu,  chậm phát triển thể chất, gan nhiễm mỡ và tăng nhiều acid amin trong máu:  citrulline, methionine, threonine, tyrosine. Xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm:  siêu âm bụng, nội soi tá tràng, các xét nghiệm chức năng gan mật, sinh thiết  gan qua da và định lượng acid amin trong máu, phân tích DNA.

Vàng da sau đó tự  hết với những điều trị thông thường. Bệnh lý này thường tự giới hạn và biến mất  khi trẻ lớn nhờ vào sự trưởng thành của các tế bào gan và hoạt động bù trừ của  các men chuyên chở khác trong ti thể. Sử dụng sữa công thức không có lactose  (lactose-free soy formula) và sữa công thức chứa chuỗi triglycerid trung bình  (medium chain tryglyceride) kết hợp với một số vitamin tan trong dầu giúp cải  thiện bệnh và ngăn ngừa biến chứng do tắc mật kéo dài.

Tuy nhiên, khi  hoạt động bù trừ tại ti thể bị rối loạn, sau khoảng 10 năm, bệnh có thể trở  nặng thành CTLN2 với những biểu hiện tâm thần kinh: mê sảng về đêm, hay gây gổ,  cáu kỉnh, hoang tưởng, thờ thẫn, mất trí nhớ, hôn mê, co giật. Ở giai đoạn này  tiên lượng rất xấu, chỉ có thể ghép gan mới cứu được bệnh nhân. Kết quả xét  nghiệm cho thấy: tăng aminoacid trong máu, citrulline máu, gan nhiễm mỡ, giảm  chuyển hóa ure, giảm tổng hợp argininosuccinate (ASS). Trong vài trường hợp,  tăng lipid máu, viêm tụy, ung thư gan thường đi kèm với CTLN2.

Sở thích ăn đặc  biệt ở bệnh nhân thiếu citrin có liên quan đến nhu cầu chuyển hóa. Trẻ mắc bệnh  thường có thói quen ăn uống rất đặc biệt là chỉ thích ăn những thức ăn có nhiều  thịt mỡ mà lại không thích ăn thực phẩm nhiều đường bột. Nhiều bệnh nhân CTLN2  được điều trị bằng chế độ ăn giảm protein và tăng chất đường bột và glycerol ở  giai đoạn hôn mê do tăng acid amin trong máu. Tuy nhiên, cách điều trị này có  thể dẫn đến gan nhiễm mỡ, tăng lipid máu, tăng amoniac máu và chết do mất chức  năng citrin.

Ban đầu, bệnh lý  này được phát hiện ở Nhật Bản nhưng gần đây bệnh đã được báo cáo ở một số nước  khác như Palestin, Việt Nam,  Đài Loan, Hàn Quốc. 
Những thể lâm  sàng nặng của NICCD không còn là hiếm gặp trong cộng đồng. Do vậy, những bệnh  nhân NICCD cần phải được theo dõi sát ngay từ thời kỳ sơ sinh. Khi trẻ có biểu  hiện ăn uống bất thường như chỉ thích ăn thịt mỡ mà lại không thích ăn các chất  đường bột, gia đình nên đưa trẻ đi khám để làm các xét nghiệm đặc hiệu và điều  trị kịp thời.

Tài liệu tham khảo 
  1. The journal of pediatrics 2002 - Insight into  a “new disorder”—Neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency  (NICCD)

  2. THE JOURNAL OF PEDIATRICS 2006 - Hepatic  steatosis and neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency  (NICCD) in Taiwanese infants.

  3. J-Korean Med Sci  2007 – Neonatal  intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency in Korean infants.