Thông tin thuốc tháng 9/2024: khi nào nên ngừng kháng sinh ở bệnh nhân nặng
Nhiễm trùng huyết – sepsis - vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong lớn nhất trên thế giới, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính 11 triệu người tử vong mỗi năm do tình trạng này. Các yếu tố chính của việc quản lý sepsis là chẩn đoán sớm, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm sớm và phù hợp, với biện pháp kiểm soát nguồn gây bệnh thích hợp và bảo tồn chức năng các cơ quan. Đối với nhiễm trùng do vi khuẩn, kháng sinh đóng vai trò rất cần thiết để loại bỏ mầm bệnh khỏi cơ thể. Tuy nhiên, thời gian điều trị bằng kháng sinh tối ưu chưa thật sự rõ ràng vì còn tùy theo mầm bệnh, hội chứng nhiễm trùng và đáp ứng của người bệnh.
Việc sử dụng kháng sinh toàn cầu đã tăng vọt trong thế kỷ 21, tăng 65% từ năm 2000 đến năm 2015 và đang trên đà tăng 200% vào năm 2030 nếu tiếp tục sử dụng theo xu hướng hiện tại. Phần lớn việc sử dụng này là do khả năng tiếp cận kháng sinh rộng rãi và tầm quan trọng của việc điều trị sớm các bệnh lý nhiễm trùng đã được đẩy mạnh. Tuy nhiên, mối đe dọa về tình trạng kháng thuốc kháng sinh (antimicrobial resistance – AMR) cũng gia tăng đáng kể. AMR được coi là một trong 10 mối đe dọa sức khỏe toàn cầu hàng đầu.
Mặc dù bệnh nhân bị nhiễm trùng toàn thân hoặc bệnh lý nhiễm trùng nghiêm trọng luôn phải được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, nhưng một yếu tố có thể thay đổi được đối với AMR là ngăn ngừa việc kê đơn không phù hợp. Thời gian điều trị dài không cần thiết là một trong những lĩnh vực chính mà áp lực chọn lọc kháng sinh (áp lực chọn lọc làm cho các vi khuẩn sống sót có khả năng trở nên kháng thuốc hơn) có thể được giảm một cách an toàn.
Hậu quả từ việc sử dụng kháng sinh kéo dài đã được đề cập và có sự khác biệt giữa các nhóm kháng sinh khác nhau. Aminoglycoside được biết là gây độc cho thận và độc cho tai, beta-lactam có liên quan đến việc kích hoạt các phản ứng dị ứng và fluoroquinolon có thể gây loạn nhịp tim và kéo dài khoảng QT. Ngoài ra, tất cả các loại kháng sinh đều có thể phá vỡ hệ vi sinh vật của vật chủ, dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile. Áp lực chọn lọc tác động lên các vi sinh vật kháng thuốc không chỉ xảy ra ở quần thể rộng mà còn ở chính bệnh nhân, với hậu quả là khi nhiễm các bệnh lý nhiễm trùng sau đó thường đề kháng với liệu pháp kháng sinh mới được dùng. Việc xây dựng một chế độ kháng khuẩn thích hợp và thời gian dùng thuốc là rất quan trọng để điều trị nhiễm trùng tối ưu. Tuy nhiên, thực hành trong lĩnh vực này rất khác nhau và có ít sự đồng thuận được thiết lập.
Theo truyền thống, bác sĩ lâm sàng xác định thời gian của việc dùng kháng sinh dựa trên tình trạng nhiễm trùng đang được chẩn đoán, cải thiện lâm sàng các dấu hiệu sinh tồn hoặc giá trị xét nghiệm. Gần đây, các dấu ấn sinh học đã được sử dụng để đưa ra gợi ý về thời gian dùng kháng sinh và giảm lên thang. Các tiêu chí được đề xuất có thể áp dụng cho cả các bệnh nhiễm trùng đã được xác định, cũng như nhiễm trùng huyết âm tính khi nuôi cấy nhưng nguy cơ cao nhiễm trùng.
2.1 Thời gian điều trị
v Nhiễm khuẩn huyết
v Viêm phổi
v Nhiễm khuẩn ổ bụng
2.2 Tiêu chuẩn lâm sàng
Các dấu hiệu cảnh báo chúng ta về sự hiện diện của nhiễm trùng thường biểu hiện dưới dạng đau, thay đổi nhiệt độ cơ thể, rối loạn chức năng cơ quan và các dấu hiệu khu trú như ho hoặc sưng tại chỗ. Nhiễm trùng đặc trưng bởi phản ứng miễn dịch của cơ thể đối với mầm bệnh xâm nhập hoặc khi chúng phát triển quá mức và các triệu chứng này phát sinh do hậu quả của quá trình hoạt hóa miễn dịch hoặc do tác nhân gây bệnh trực tiếp hoặc tổn thương do độc tố.
Kháng sinh thường tiêu diệt các tác nhân gây bệnh ngay sau khi bắt đầu, đặc biệt là khi thuốc dễ dàng tiếp cận vị trí nhiễm trùng. Ở những người bị viêm phổi, 94% tác nhân gây bệnh bị tiêu diệt trong vòng 3 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Do đó, rất có thể thời gian dùng kháng sinh vượt quá thời gian này thường là không cần thiết. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng của viêm phổi thường kéo dài lâu hơn sau thời điểm tiêu diệt vi khuẩn, với sự cải thiện các thông số lâm sàng như nhiệt độ và oxy hóa thường thấy trong vòng 6 ngày. Singh và cộng sự đã sử dụng Thang điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) để hướng dẫn các liệu trình kháng sinh rút ngắn ở những bệnh nhân có cải thiện lâm sàng. Phương pháp này dẫn đến việc giảm đáng kể việc sử dụng kháng sinh (3 ngày so với 9,8 ngày) ở nhóm can thiệp, không thay đổi tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện tại ICU, mặc dù phương pháp này chỉ giới hạn ở những bệnh nhân có CPIS ≤ 6 (tức là khả năng mắc viêm phổi bệnh viện thấp).
Trong các trường hợp nhiễm trùng trong ổ bụng, việc giải quyết cơn sốt và bình thường hóa số lượng tế bào bạch cầu tại thời điểm ngừng kháng sinh có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng tái phát rất thấp. Trong nghiên cứu lớn vào năm 2006 của Hedrick và cộng sự, các bác sĩ lâm sàng có xu hướng điều trị với liệu trình ngắn hơn và sử dụng ít thuốc kháng sinh hơn, thay vì chỉ dựa trên việc giải quyết tình trạng sốt hoặc tăng bạch cầu, mà không gây bất lợi cho bệnh nhân. Hơn nữa, trong thử nghiệm STOP-IT, việc sử dụng thuốc kháng khuẩn trong thời gian ngắn (4 ngày) không kém hơn so với liệu trình sử dụng theo các đặc điểm lâm sàng (trung bình 8 ngày).
Một trong những vấn đề với các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng là chúng vẫn tồn tại sau khi tác nhân gây bệnh đã bị loại bỏ. Việc hiểu được lý do tại sao quá trình diệt trừ vi khuẩn và quá trình phục hồi lâm sàng không liên quan có thể rất quan trọng để hiểu và điều trị suy cơ quan trong nhiễm trùng huyết. Tuy nhiên, hiện tại, nó vẫn là rào cản đối với việc sử dụng các đặc điểm lâm sàng để hướng dẫn thời gian điều trị bằng thuốc kháng khuẩn.
Sự thiếu hụt tương đối về bằng chứng và các thử nghiệm ngẫu nhiên trong lĩnh vực này được phản ánh trong các hướng dẫn lâm sàng. Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ về hướng dẫn điều trị VAP và HAP năm 2016, các tác giả khuyến cáo, mặc dù với độ chắc chắn thấp, không nên chỉ dựa vào các tiêu chí lâm sàng để ngừng kháng sinh mà khuyến cáo nên bổ sung procalcitonin (PCT). Hướng dẫn chung của Châu Âu/Mỹ Latinh về CAP nặng cũng khuyên nên sử dụng PCT để rút ngắn thời gian điều trị bằng kháng sinh, nhưng lưu ý rằng các đặc điểm lâm sàng rất quan trọng và có thể cho phép ngừng kháng sinh sớm hơn (từ 5 đến 7 ngày).
Tuy nhiên, việc đánh giá các đặc điểm lâm sàng có thể có sự khác nhau giữa các bác sĩ. Do đó, việc sử dụng các đặc điểm này làm thước đo duy nhất hoặc chủ yếu để hạn chế thuốc kháng khuẩn là không tối ưu và có khả năng dẫn đến các đợt điều trị kéo dài quá mức.
2.3 Dấu ấn sinh học
Những năm gần đây, số lượng các dấu ấn sinh học mới và tần suất sử dụng chúng trong bối cảnh ICU đã tăng lên đáng kể. Các dấu ấn sinh học được nghiên cứu nhiều nhất trong nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết là protein C phản ứng (CRP) và procalcitonin (PCT).
Hình Hướng dẫn sử dụng liệu pháp kháng sinh dựa trên dấu ấn sinh học.
Việc bắt đầu dùng kháng sinh ở những bệnh nhân nguy kịch có nghi ngờ nhiễm trùng huyết nên được thực hiện bất kể mức độ dấu ấn sinh học nào, nhưng nên được đánh giá mỗi ngày. Tuy nhiên, ngưỡng CRP và PCT chỉ nên được sử dụng làm chỉ dẫn và định hướng. Những khuyến nghị này không áp dụng cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, cũng như những bệnh nhân bị nhiễm trùng cần điều trị bằng kháng sinh lâu dài, như viêm nội tâm mạc hoặc viêm tủy xương.
Tài liệu tham khảo
Nielsen, N.D.; Dean, J.T., III; Shald, E.A.; Conway Morris, A.; Povoa, P.; Schouten, J.; Parchim, N. When to Stop Antibiotics in the Critically Ill? Antibiotics 2024, 13, 272.
