14/12/2020
Tháng 06/2020, phiên bản cập nhật hướng dẫn đồng thuận đã đưa ra những khuyến cáo mới nhất trong việc điều trị Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) nhằm đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn, đồng thời bảo đảm an toàn cho người bệnh.
Bản đồng thuận sửa đổi năm 2020 được ban hành bởi Hiệp hội dược sĩ y tế Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ, Hiệp hội bệnh truyền nhiễm nhi khoa, và Hiệp hội dược sĩ về các bệnh truyền nhiễm được công bố dựa trên những cập nhật, kết quả nghiên cứu lâm sàng mới nhất liên quan đến các tranh cãi trước đây về việc sử dụng vancomycin. Trong đó bao gồm việc tối ưu hóa theo dõi nồng độ thuốc trên bệnh nhân nhiễm MRSA nặng (bao gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm phổi, viêm tủy xương và viêm màng não).
Tóm tắt một số điểm thay đổi quan trọng trong cập nhật hướng dẫn đồng thuận 2020:
I. Đối với bệnh nhân người lớn và trẻ em
Khuyến cáo thực hiện việc này dựa trên một trong hai cách sau đây:
- Dùng phương trình tính dược động học bậc 1 để ước lượng AUC dựa trên kết quả nồng độ thu thập tại 2 thời điểm: nồng độ đỉnh ở trạng thái gần ổn định (1-2h sau khi truyền) và nồng độ đáy (ngay trước khi truyền liều tiếp theo). Tốt nhất là nên thu thập 2 mẫu này trong cùng 1 liều nếu có thể.
- Dùng phần mềm ước tính AUC theo mô hình dược động học Vancomycin xây dựng bằng phương pháp thống kê Bayesian là phương pháp được ưa thích hơn trong áp dụng lâm sàng: cần thu thập 1 hoặc 2 nồng độ vancomycin, với ít nhất 1 nồng độ đáy. Nên lấy 2 mẫu (1 đến 2 giờ sau khi kết thúc truyền và cuối khoảng cách đưa thuốc) để ước tính AUC. Chỉ sử dụng nồng độ đáy cũng có thể ước tính AUC theo phương pháp Bayesian ở một số bệnh nhân nhưng vẫn chưa đủ dữ liệu để đánh giá tính khả thi của phương pháp này (B-II).
Hơn nữa, nguy cơ xuất hiện độc tính trên thận khi sử dụng chế độ truyền liên tục là tương đương hoặc thấp hơn so với truyền ngắt quãng – so sánh nồng độ mục tiêu ở trạng thái ổn định từ 15 đến 25 mg/L trong truyền liên tục với nồng độ đáy từ 10 đến 20 mg/L trong truyền ngắt quãng (B-II). Cần thêm nghiên cứu xác định để so sánh mức độ phơi nhiễm với thuốc dựa trên xác định AUC24h và các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện độc tính trên thận, như dùng đồng thời cùng các thuốc có độc tính thận, thuốc lợi tiểu và/hoặc điều trị thuốc vận mạch ở bệnh nhân dùng vancomycin truyền liên tục so với truyền ngắt quãng.
II. Liều nạp
Thời điểm và độ thẩm thấu của quả lọc |
Liều vancomycin (mg/kg) |
Sau khi lọc máu kết thúc |
|
Tính thẩm thấu thấp |
Liều nạp: 25 Liều duy trì: 7,5 |
Tính thẩm thấu cao |
Liều nạp: 25 Liều duy trì: 10 |
Trong khi lọc máu |
|
Tính thẩm thấu thấp |
Liều nạp: 30 Liều duy trì: 7,5-10 |
Tính thẩm thấu cao |
Liều nạp: 35 Liều duy trì: 10-15 |
*Lưu ý: Liều duy trì được thực hiện 3 lần/tuần |
Do chưa có dữ liệu về hiệu quả với giá trị AUC <400 mg.h/L, giám sát dựa trên nồng độ trong huyết thanh trước lọc máu và ngoại suy các giá trị này để ước tính AUC là phương án phù hợp nhất. Duy trì nồng độ trước lọc từ 15 đến 20 mg/L mang lại xác suất cao nhất trong việc đạt được AUC từ 400 đến 600 mg.h/L trong 24 giờ trước đó (C-III). Theo dõi nồng độ trong huyết thanh trước lọc nên được thực hiện ít nhất một tuần một lần và nên được sử dụng làm căn cứ chỉnh liều sau đó thay vì sử dụng liều chỉ dựa trên cân nặng. Đây là những khuyến cáo căn cứ ban đầu, hữu ích cho đến khi xác định được nồng độ thuốc trong huyết thanh (B-II).
- 60 đến 80 mg/kg/ngày, chia liều mỗi 6 giờ, cho trẻ từ 3 tháng đến dưới 12 tuổi
- 60 đến 70 mg/kg/ngày, chia làm mỗi lần 6 đến 8 giờ, cho trẻ ≥12 tuổi (A-II).
- Liều khuyến cáo để đạt được AUC 400 mg.h/L ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ đến 3 tháng tuổi là từ 10 đến 20 mg/kg cứ sau 8 đến 48 giờ, tùy thuộc vào tuổi tính theo ngày kinh cuối (postmenstrual age), cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh (A-II).
Liều tối đa theo kinh nghiệm hàng ngày thường là 3.600 mg ở trẻ em có chức năng thận phù hợp (C-III). Hầu hết trẻ em thường không cần dùng nhiều hơn 3.000 mg/ngày và nên điều chỉnh liều dựa trên nồng độ định lượng được để đạt đích AUC/MIC. Nên theo dõi sớm nồng độ khi liều vượt quá 2.000 đến 3.000 mg/ngày (A-III). Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ thuốc và chức năng thận ở những bệnh nhân có độ thanh thải thận kém hoặc tăng thanh thải do các bất thường về chức năng thận có thể hồi phục trong vòng 5 ngày điều trị đầu tiên.
Giám sát điều trị vancomycin dựa trên AUC, tốt nhất là theo Bayesian, được đề xuất cho trẻ em ở tất cả các nhóm tuổi, dựa trên những thay đổi về thanh thải vancomycin được ghi nhận từ trẻ sơ sinh đến thanh thiếu niên. Cần theo dõi cả nồng độ trong huyết thanh của vancomycin và chức năng thận vì độ thanh thải vancomycin và thanh thải creatinin ở trẻ em có thể tương quan chặt với nhau. Hơn nữa, việc theo dõi nồng độ thuốc cũng cần thiết để tích cực chỉnh liều nhằm duy trì mục tiêu AUC và giảm thiểu nguy cơ tổn thương thận cấp trong điều trị MRSA.
Theo dõi nồng độ thuốc có thể bắt đầu trong vòng 24 đến 48 giờ điều trị bằng vancomycin đối với nhiễm trùng MRSA nặng ở trẻ em, tương tự ở người lớn (B-III). Trì hoãn trong theo dõi nồng độ thuốc cần dựa trên mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và đánh giá lâm sàng.
Vancomycin có thể được duy trì tối ưu dưới ngưỡng AUC 800 mg.h/L và ngưỡng nồng độ đáy 15 mg/L để giảm thiểu tổn thương thận cấp (B-II). Độ an toàn của liều vancomycin trên 80 mg/kg/ngày chưa được đánh giá. Tránh dùng liều vancomycin ≥100 mg/kg/ngày vì nguy cơ vượt quá các ngưỡng an toàn (B-III).
Tài liệu tham khảo
Rybak MJ, Le J, Lodise TP, Levine DP, Bradley JS, Liu C, Mueller BA, Pai MP, Wong-Beringer A, Rotschafer JC, Rodvold KA, Maples HD, Lomaestro BM. Executive Summary: Therapeutic Monitoring of Vancomycin for Serious Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections: A Revised Consensus Guideline and Review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy. 2020 Apr;40(4):363-367. doi: 10.1002/phar.2376. Epub 2020 Mar 29. PMID: 32227354.
Các bài viết khác