12/10/2011

Kháng sinh dự phòng cho mổ lấy thai

DS. Đặng Thị Thuận Thảo
Khoa Dược – BV Từ Dũ

Tổng quan

Giữa thế kỷ XIX, các phẫu thuật thường dẫn đến nhiễm trùng huyết và tử vong sau phẫu thuật. Năm 1960, Burke đã chứng minh rằng nếu kháng sinh được tiêm trước khi rạch da, tỷ lệ nhiễm trùng sẽ giảm.

Mổ lấy thai có nguy cơ nhiễm trùng gấp 5-20 lần so với sinh ngã âm đạo, tỷ lệ nhiễm trùng này được đánh giá tùy theo phân loại, định nghĩa và thời gian  quan sát. Tỷ lệ nhiễm trùng của mổ lấy thai là 1,1-25% so với tỷ lệ nhiễm trùng của  sinh ngã âm đạo là 0,2-5,5%. Biến chứng nhiễm trùng phổ biến nhất sau mổ lấy thai là viêm nội mạc tử cung và có thể giảm 50% khi sử dụng kháng sinh dự phòng.

Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu sau sinh và nhiễm trùng vết mổ có thể kèm hoặc  không kèm theo viêm nội mạc tử cung. Nhiễm trùng trong vòng 30 ngày sau mổ lấy thai xảy ra ở 7,6% phụ nữ so với tỷ lệ 1,6% đối với trường hợp sinh ngã âm  đạo, nhưng những tỷ lệ này có thể bị sai lệch trong các trường hợp mổ  lấy thai chủ động hoặc cấp cứu, mỗi trường hợp sẽ có nguy cơ nhiễm trùng khác nhau.

Yếu tố nguy cơ

Mổ lấy thai cấp cứu có nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn so với mổ lấy thai chủ động. Yếu tố nguy cơ được đánh giá dựa trên những tiêu chí: tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật gây mê như béo phì, tiểu đường, tiền sản giật, thời gian của cuộc phẫu thuật, đánh giá vết thương sau mổ (sạch hoặc bị nhiễm trùng, chuyển dạ kéo dài hoặc vỡ ối lâu).

Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai

Tuy nhiên, mặc dù có chỉ định kháng sinh nhưng vẫn có tỷ lệ 10% nhiễm trùng và 15% có triệu chứng sốt sau mổ lấy  thai. Chỉ định kháng sinh không có ý nghĩa là khử trùng các mô, chỉ nhằm hổ trợ giảm lượng vi khuẩn nhiễm trong quá trình phẩu thuật đến một mức độ có thể được kiểm soát bởi hệ miễn dịch bẩm sinh của bệnh nhân.Mục tiêu của điều trị  kháng sinh nhằm đạt được đủ nồng độ kháng sinh ức chế vi khuẩn tại thời điểm nhiễm trùng và kháng sinh được lựa chọn phải có tác dụng lâu dài, không tốn kém và ít tác dụng phụ.

Ampicillin đạt nồng độ ức chế Streptococcus nhóm B(GBS) trong máu dây rốn trong vòng 5 phút sau khi tiêm, cefazolin đạt nồng độ tối thiểu ức chế GBS trong máu của thai nhi trong vòng 30 phút.

Có bằng chứng mạnh mẽ cho sự cần thiết và hiệu quả của kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng sau mổ lấy thai, vì vậy cuộc tranh luận hiện nay tập trung vào sự lựa chọn kháng sinh và thời điểm tiêm thuốc. Những cuộc tranh luận đã bị ảnh hưởng bởi lo ngại rằng kháng sinh phổ rộng khi được tiêm trước khi rạch da có thể che dấu nhiễm trùng sơ sinh. Ngoài ra kháng sinh có thể ảnh hưởng đến hệ vi khuẩn ruột của trẻ sơ sinh, và còn liên quan đến hen suyễn và dị ứng thời thơ ấu.

Thời điểm tiêm kháng sinh dự phòng

Một số ý kiến cho rằng kháng sinh dự phòng nên được tiêm trước khi rạch da để phòng nhiễm trùng vết mổ, nhưng vẫn có ý kiến cho rằng kháng sinh dự phòng nên tiêm sau khi kẹp rốn. Một nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể viêm nội mạc tử cung, và nghiên cứu còn lại báo cáo giảm đáng kể nhiễm trùng vết mổ khi kháng sinh dự phòng được tiêm trước khi rạch da chứ không phải là sau khi kẹp rốn. Trong phân tích meta của ba thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với cỡ mẫu 749, chỉ định cefazolin tiêm trước khi rạch da hoặc sau khi kẹp rốn đều làm giảm 50% tỷ lệ nhiễm trùng, 53% tỷ lệ viêm nội mạc tử cung và giảm 40% tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ.

Trong một nghiên cứu gồm 2 nhóm: một nhóm được chỉ định cefazolin tiêm trước khi rạch da và một nhóm được chỉ định cefazolin tiêm sau khi kẹp rốn, ghi nhận những kết quả sau: không có tác dụng bất lợi trên trẻ sơ sinh ở cả hai nhóm, nhóm được chỉ định kháng sinh sau khi kẹp rốn (n = 4229) có liên quan với tỷ lệ 3,9% viêm nội mạc tử cung, 3.6% tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, còn nhóm được chỉ định kháng sinh trước khi rạch da (n = 4781) có tỷ lệ 2,2% viêm nội mạc tử cung, 2.5% nhiễm trùng vết mổ.

Biến chứng nhiễm trùng là nguyên  nhân của bệnh tật sau khi sinh. Thực hành thông thường đối với mổ lấy thai là kháng sinh thường được tiêm tại thời điểm kẹp dây rốn để tránh tiếp xúc không cần thiết giữa thuốc và thai nhi. Các nghiên cứu so sánh giữa thời điểm kháng sinh được tiêm trước khi rạch da với thời điểm sau khi kẹp rốn chứng minh rằng kháng sinh được tiêm trước phẫu thuật làm giảm đáng kể tổng số bệnh lý nhiễm trùng và viêm nội mạc tử cung sau sinh mà không ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh.

Dựa trên các dữ liệu, thời điểm tối ưu của kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai là thời điểm trước khi rạch da.

Lựa chọn kháng sinh

Hiện nay, theo dữ liệu của Cochrane,  trường Cao đẳng sản phụ khoa và trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ đề  nghị chỉ định cephalosporin thế hệ 1 như cefazolin để dự phòng nhiễm trùng sau mổ  lấy thai. Liều cefazolin là 1-2 g tiêm tĩnh mạch (IV). Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin và cephalosporin có thể chỉ định clindamycin kết hợp với gentamicin.

Cephalosporin thế hệ thứ nhất như cefazolin có tác dụng trên vi khuẩn Ureaplasma và Mycoplasma nhưng có thể gây tăng đề kháng kháng sinh đối với vi khuẩn yếm khí. Đây là lý do nên phối hợp cefazolin với các kháng sinh khác như metronidazole, clindamycin hay azithromycin để mở rộng phổ kháng khuẩn. Các kháng sinh phổ rộng nhóm penicillin hoặc cephalosporin thế hệ  thứ hai hoặc thứ ba cho thấy không có lợi thế.

Có 4  thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh việc chỉ định kháng sinh dự phòng phổ hẹp (cephalosporin thế hệ đầu tiên hoặc ampicillin) với chỉ định một phối hợp kháng sinh gồm 1 kháng sinh phổ hẹp (cefazolin) và 1 kháng sinh khác (ví dụ như gentamycin, metronidazole, azithromycin, doxycycline). Việc sử dụng phối hợp kháng sinh làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ nhiễm trùng, viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ so với chỉ sử dụng một kháng sinh phổ hẹp.

Lựa chọn như một kháng sinh phổ rộng dự phòng cho mổ lấy thai là azithromycin, với thời gian bán hủy dài (68 giờ), đạt nồng độ trong tế bào cao, và ít qua nhau thai hơn so với các kháng sinh khác. Ngoài ra, azithromycin có tác dụng trên vi khuẩn hiếu khí, vi khuẩn yếm khí, Ureaplasma spp, làm giảm tỷ lệ viêm nội mạc tử cung và nhiễm trùng vết mổ so với các kháng sinh khác. 20% ​​trẻ sơ sinh non tháng có thể có nhiễm trùng huyết do Ureaplasma có thể được liên kết với loạn sản phế quản phổi. Azithromycin dùng làm kháng sinh dự phòng có thể ngăn chặn nhiễm trùng sơ sinh và bệnh phổi mãn tính, mặc dù điều này chưa được thử nghiệm.

Một nghiên cứu gồm 575 người mổ lấy thai với màng ối còn nguyên và không có bằng chứng nhiễm trùng ối. Sự xâm nhập vào màng ối của Ureaplasma urealyticum, không  phân biệt sự hiện diện của các vi khuẩn khác, có liên quan với nguy cơ tăng gấp 3 lần viêm nội mạc tử cung, tăng nguy cơ tăng gấp 8 lần nếu bệnh nhân đã có chuyển dạ tự nhiên. Trong một thử nghiệm có kiểm soát gồm 597 bệnh nhân mổ lấy thai được chỉ định kháng sinh phổ rộng có tác dụng trên U. urealyticum cho thấy có giảm tỷ lệ viêm nội mạc tử cung, nhiễm trùng vết mổ so với việc sử dụng của cefotetan và giả dược. Nghiên cứu quan sát trong vòng 14 năm đã chứng minh khi chỉ định kháng sinh phổ hẹp thì tỷ lệ viêm nội  mạc tử cung đã giảm từ 23% xuống còn 16%, và khi chỉ định kháng sinh phổ rộng  tỷ lệ này còn 2,1%. Nhiễm trùng vết mổ cho thấy xu hướng tương tự.

Kết luận

Mổ lấy thai thường có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn (nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết  niệu) so với sinh ngã âm đạo. Kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai có hiệu quả trong ngăn ngừa bệnh lý nhiễm trùng mẹ. Tuy nhiên, mối quan tâm về nhiễm trùng sơ sinh dẫn đến việc giới hạn sử dụng kháng sinh trước khi rạch da mà chỉ sử dụng tiêm sau khi kẹp rốn.

Những bằng chứng gần đây cho thấy rằng kháng sinh phổ rộng tiêm trước khi rạch da có hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng hơn mà không ảnh hưởng đến bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh so với sử dụng kháng sinh phổ hẹp tiêm sau khi kẹp rốn. Chiến lược này đã được áp dụng bởi Trường Cao đẳng Mỹ sản phụ khoa và Học viện bác sĩ nhi khoa Hoa Kỳ, mặc dù hướng dẫn quốc gia vẫn chưa thay đổi.

Tài liệu tham khảo 

1. RF Lamont, JD Sobel, JP Kusanovic, E Vaisbuch, S Mazaki-Tovi, SK Kim, N Uldbjerg, R Romeroa (16 August 2010), Current  debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section

 
1. Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, Thiet MP, Connatty E, Creedy P, et al (2008). Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical site infections. Am J Obstet Gynecol;199:310–5.

 
1. Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D (2007).Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean  infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol;196:455.
 
2. University of illinois at Chicago, College of Pharmacy (2007), What is the optimal timing of antibiotics for the prevention of postoperative infections for cesarean delivery?
 
3. Thigpen  BD, Hood WA, Chauhan S, Bufkin L, Bofill J, Magann E,et al (2005). Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial. Am J ObstetGynecol;192:1864–8.
 
4. American  College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin number 47(October  2003): Prophylactic antibiotics in labor  and delivery. Obstet Gynecol; 102:875–82.
 
5. Andrews  WW, Hauth JC, Cliver SP, Savage K, Goldenberg RL (2003).Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce postcesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol;101:1183–9.
 
6. Wax  JR, Hersey K, Philput C, Wright MS, Nichols KV, Eggleston MK, et al. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs. after cord clamping. J Matern Fetal Med 1997;6:61–5.