Tóm tắt khuyến cáo điều trị đái tháo đường trên phụ nữ mang thai của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ năm 2022

Ds. Lê Bảo Trang

Khoa Dược

1. Tư vấn tiền sản

Bắt đầu tư vấn tiền sản cho tất cả phụ nữ mắc đái tháo đường từ tuổi dậy thì và có khả năng sinh sản, tư vấn tiền sản nên được kết hợp trong liệu trình điều trị đái tháo đường.

Nên thảo luận về kế hoạch sinh con và nên chỉ định biện pháp tránh thai phù hợp (cân nhắc tác nhân tránh thai có tác dụng kéo dài, có thể đảo ngược) và sử dụng cho đến khi chế độ điều trị và HbA1C đạt tối ưu cho việc mang thai.

Tư vấn tiền sản nên nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đạt được nồng độ glucose mục tiêu càng gần với mức bình thường càng tốt, lý tưởng là HbA1C < 6,5% (48 mmol/mol) nhằm giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, thai nhi lớn so với tuổi thai, sinh non và các biến chứng khác.

2. Chăm sóc tiền sản

Phụ nữ đã mắc đái tháo đường từ trước đang có dự định mang thai nên bắt đầu khám tiền sản ở phòng khám đa khoa, nơi có bác sĩ chuyên khoa nội tiết, chuyên gia sử dụng thuốc trên phụ nữ mang thai, chuyên gia dinh dưỡng, chuyên gia về điều trị đái tháo đường nếu có thể.

Nhằm đạt chỉ số đường huyết mục tiêu, việc chăm sóc tiền sản nên tăng cường về mặt dinh dưỡng, giáo dục cho bệnh nhân về bệnh đái tháo đường, kiểm tra bệnh mắc kèm và biến chứng của bệnh đái tháo đường.

Phụ nữ đã mắc đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2 đang dự định mang thai hoặc đang mang thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và/ hoặc tiến triển bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Nên kiểm tra mắt trước khi mang thai hoặc trong ba tháng đầu thai kỳ và sau đó bệnh nhân nên theo dõi mỗi ba tháng và một năm sau sinh tùy theo mức độ bệnh lý võng mạc và khuyến cáo của bác sĩ chuyên khoa mắt.

3. Mục tiêu đường huyết ở phụ nữ mang thai

Phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ hoặc đã mắc bệnh đái tháo đường từ trước hiện đang mang thai nên tự theo dõi đường huyết lúc đói và sau ăn để đạt được nồng độ đường huyết tối ưu. Mục tiêu đường huyết lúc đói < 95 mg/dL (5,3 mmol/L) và đường huyết 1 giờ sau ăn < 140 mg/dL (7,8mmol/L) hoặc đường huyết 2 giờ sau ăn < 120mg/dL (6,7 mmol/L). Một số phụ nữ mắc đái tháo đường từ trước cũng nên kiểm tra đường huyết sau ăn.

Vì sự gia tăng thời gian sống của tế bào hồng cầu, HbA1C ở phụ nữ mang thai thường thấp hơn so với phụ nữ không mang thai. Mục tiêu HbA1C lý tưởng ở phụ nữ mang thai là <6% (42mmol/mol) nếu có thể đạt được mà không xảy ra tình trạng hạ đường huyết quá mức. Tuy nhiên, có thể mở rộng mục tiêu đến < 7% (53mmol/mol) nếu cần thiết nhằm tránh tình trạng hạ đường huyết.

Ngoài theo dõi đường huyết mục tiêu trước và sau ăn, theo dõi thêm đường huyết liên tục có thể giúp giảm biến cố thai nhi lớn hơn tuổi thai và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh trên phụ nữ mang thai gặp biến chứng bởi đái tháo đường týp 1.

Hệ thống theo dõi đường huyết liên tục có thể được sử dụng bổ sung nhưng không nên thay thế cho việc tự theo dõi đường huyết để đạt được đường huyết mục tiêu trước và sau ăn.

Không nên sử dụng chỉ số HbA1C ước tính và việc tính toán chỉ số quản lí glucose (GMI) trong thai kỳ để thay thế cho HbA1C.

Bảng checklist chăm sóc trước khi mang thai cho phụ nữ mắc đái tháo đường

Giáo dục trước khi mang thai Đánh giá dinh dưỡng toàn diện và khuyến cáo về: Thừa cân/ béo phì hoặc thiếu cân Lên kế hoạch ăn uống Điều chỉnh chế độ ăn thiếu dinh dưỡng Lượng caffein nạp vào cơ thể Kỹ thuật chế biến thức ăn an toàn Khuyến cáo về lối sống: Tập thể dục cường độ trung bình Tránh tăng thân nhiệt (sử dụng bồn nước nóng)  Ngủ đủ giấc Giáo dục tự chăm sóc đái tháo đường toàn diện Tư vấn về bệnh đái tháo đường cho phụ nữ mang thai, bao gồm tiền sử kháng insulin trong thai kỳ và hậu sản, mục tiêu đường huyết, tránh nhiễm toan ceton/ tăng đường huyết nghiêm trọng, tránh hạ đường huyết nghiêm trọng, bệnh lý võng mạc tiến triển, hội chứng buồng trứng đa nang (nếu có), khả năng sinh sản trên bệnh nhân đái tháo đường, đái tháo đường di truyền, nguy cơ cho phụ nữ mang thai bao gồm sẩy thai, thai chết lưu, dị tật bẩm sinh, thai lớn hơn tuổi thai, sinh non, tăng huyết áp trong thai kỳ,… Bổ sung Acid folic (400 µg hằng ngày) Sử dụng hợp lí các thuốc không kê đơn và thực phẩm chức năng Đánh giá và lên kế hoạch Kiểm tra sức khỏe tổng quát Đánh giá bệnh đái tháo đường, bệnh kèm và biến chứng, bao gồm: nhiễm toan ceton/ tăng đường huyết nghiêm trọng, hạ đường huyết nghiêm trọng/ hạ đường huyết vô thức, rào cản cho việc chăm sóc, bệnh kèm như tăng lipid máu, tăng huyết áp, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, hội chứng buồng trứng đa nang và rối loạn chức năng tuyến giáp, biến chứng như biến chứng mạch máu lớn, bệnh thận, bệnh thần kinh (bao gồm rối loạn chức năng ruột và bàng quang) và bệnh lý võng mạc. Đánh giá tiền sử bệnh sản/ phụ khoa, bao gồm: sinh mổ, dị tật bẩm sinh hoặc sảy thai, những biện pháp tránh thai đang sử dụng, tăng huyết áp thai kỳ, thiếu máu hậu sản, sinh non, thai lớn hơn tuổi thai, bất đồng nhóm máu Rh và biến cố huyết khối (huyết khối tĩnh mạch sâu/ tắc mạch phổi). Xem xét những thuốc đang sử dụng và sự phù hợp của chúng trong thời kỳ mang thai. Kiểm tra Biến chứng và bệnh kèm của bệnh đái tháo đường, thăm khám bàn chân toàn diện, khám mắt toàn diện, đo điện tâm đồ ECG trên phụ nữ bắt đầu ở tuổi 35 có triệu chứng/ dấu hiệu tim mạch hoặc yếu tố nguy cơ và nếu bất thường, cần xét nghiệm lipid, nồng độ creatinin máu, TSH, và tỷ số protein/ creatinin niệu. Thiếu máu Mang gen di truyền (dựa trên tiền sử) Xơ nang Thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm Bệnh Tay-Sachs Thalassemia Những bệnh khác nếu được chỉ định Bệnh nhiễm Neisseria gonorrhea/ Chlamydia trachomatis Viêm gan C HIV Xét nghiệm PAP Bệnh giang mai Tiêm ngừa Sởi (Rubella) Bệnh thủy đậu Viêm gan B Cúm Những trường hợp khác nếu được chỉ định Kế hoạch trước khi mang thai Lên kế hoạch về dinh dưỡng và điều trị bằng thuốc nhằm đạt được mục tiêu đường huyết trước khi mang thai, bao gồm áp dụng phù hợp việc theo dõi nồng độ đường huyết phù hợp và bơm insulin tự động Lên kế hoạch tránh thai đến khi đạt được nồng độ đường huyết mục tiêu Lên kế hoạch kiểm soát sức khỏe tổng quát, phụ khoa, bệnh kèm hoặc biến chứng nếu có bao gồm tăng huyết áp, bệnh thận, bệnh lý võng mạc, bất đồng nhóm máu Rh và rối loạn chức năng tuyến giáp.

 

4. Điều trị đái tháo đường thai kỳ

Thay đổi lối sống là yếu tố quan trọng trong điều trị đái tháo đường thai kỳ và đủ để điều trị ở đa số phụ nữ. Không cần sử dụng thêm Insulin để đạt đường huyết mục tiêu.

Insulin được ưu tiên để điểu trị tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ. Không nên sử dụng Metformin và glyburid như lựa chọn đầu tay vì cả hai thuốc đều qua nhau thai và đến bào thai. Những thuốc có tác dụng hạ đường huyết đường uống và thuốc tiêm noninsulin thiếu dữ liệu về độ an toàn trong thời gian dài.

Trong trường hợp sử dụng Metformin để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và gây rụng trứng, nên ngưng sử dụng trước cuối tam cá nguyệt thứ nhất.

Thăm khám từ xa cho phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường thai kỳ giúp cải thiện kết cục thai kỳ so với thăm khám trực tiếp.

4. Điều trị phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2

Insulin nên được sử dụng để điều trị đái tháo đường týp 1 trên phụ nữ mang thai. Insulin nên được ưu tiên điều trị đái tháo đường týp 2 trên phụ nữ mang thai.

Có thể sử dụng chế độ liều tiêm nhiều lần một ngày hoặc bơm insulin tự động trên phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường týp 1.

5. Tiền sản giật và aspirin

Phụ nữ đái tháo đường týp 1 hoặc týp 2 nên được kê aspirin liều thấp 100-150 mg/ngày bắt đầu từ tuần 12 đến tuần 16 của thai kỳ để giảm nguy cơ tiền sản giật. Liều 162 mg/ngày có thể chấp nhận được.

6. Phụ nữ mang thai và vấn đề về thuốc

Ở phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường và tăng huyết áp mạn, huyết áp mục tiêu là 100-135/85 mmHg được đề nghị nhằm giảm nguy cơ cơn tăng huyết áp cấp ở phụ nữ mang thai và giảm tối thiểu ảnh hưởng sự phát triển của thai nhi.

Nên ngưng sử dụng những thuốc có nguy cơ có hại trong thai kỳ (ví dụ thuốc ức chế thụ thể ACEI, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, statins) khi mang thai và tránh sử dụng trên phụ nữ có hoạt động tình dục ở độ tuổi sinh đẻ mà không sử dụng biện pháp tránh thai đáng tin cậy.

7. Chăm sóc hậu sản

Tình trạng đề kháng insulin giảm tương đối đến nhiều ở giai đoạn hậu sản, vì vậy nên đánh giá và điều chỉnh lượng insulin vì lượng insulin cần thiết thường bằng phân nửa so với giai đoạn trước khi mang thai ở những ngày đầu hậu sản.

Nên thảo luận và áp dụng kế hoạch tránh thai đối với tất cả phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ có khả năng sinh sản.

Kiểm tra phụ nữ có tiền sử mắc đái tháo đường thai kỳ gần đây tại thời điểm tuần 4-12 hậu sản, sử dụng test dung nạp 75g glucose đường uống và tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng phù hợp (dành cho phụ nữ không mang thai).

Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ đã chẩn đoán tiền đái tháo đường nên được can thiệp thay đổi lối sống và/ hoặc chỉ định metformin để phòng ngừa đái tháo đường.

Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên kiểm tra sự tiến triển đái tháo đường týp 2 hoặc tiền đái tháo đường định kỳ 1-3 năm một lần.

Phụ nữ với tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên kiểm tra bệnh đái tháo đường trước sinh và chăm sóc tiền sản nhằm xác định, điều trị tăng đường huyết và ngăn ngừa dị tật bẩm sinh.

Chăm sóc tiền sản nên bao gồm việc đánh giá tâm lí và hỗ trợ chăm sóc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         American Diabetes Association (2022), Standards of Medical Care In Diabetes – 2022