Những ảnh hưởng trên mẹ và con ở phụ nữ mang thai có Lupus ban đỏ hệ thống

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là một bệnh tự miễn mạn tính, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể và chủ yếu gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, với tỷ lệ nữ mắc bệnh cao gấp 9 lần so với nam. Mối quan hệ giữa thai kỳ và lupus là một mối quan hệ hai chiều. Có từ 20 đến 60% phụ nữ mắc lupus có nguy cơ bùng phát bệnh trong thời gian mang thai. Đồng thời, lupus cũng làm gia tăng đáng kể nguy cơ gặp phải các biến chứng sản khoa nghiêm trọng như tiền sản giật, sinh non, sẩy thai hoặc thai lưu.

So với thai kỳ bình thường, nguy cơ tiền sản giật ở phụ nữ lupus cao gấp 2 đến 4 lần, tỷ lệ sinh non dao động từ 25 đến 50%, so với 10% ở dân số chung. Ở phụ nữ lupus, nguy cơ sẩy thai hoặc thai lưu cũng tăng gấp 2 đến 3 lần so với người bình thường. Tuy nhiên, nếu được quản lý và theo dõi chặt chẽ, trên 80% phụ nữ mắc lupus vẫn có thể mang thai và sinh con an toàn.

Cơ chế bệnh sinh

Bệnh sinh của SLE trong thai kỳ liên quan đến sự sản xuất tự kháng thể và phức hợp miễn dịch, gây viêm và tổn thương nhiều cơ quan. Khi mang thai, cơ thể người mẹ có nhiều thay đổi về nội tiết và miễn dịch, điều này có thể khiến lupus trở nên nghiêm trọng hơn. Một số loại kháng thể do cơ thể mẹ sản xuất (như anti-Ro, anti-La, aPL) có thể đi qua nhau thai và gây tổn thương cho thai nhi.

Một điều đáng lưu ý là trong thai kỳ, hiện tượng tăng đông máu vốn đã là một thay đổi sinh lý, nhưng ở bệnh nhân lupus, đặc biệt là những người có hội chứng kháng phospholipid (APS), nguy cơ hình thành huyết khối lại càng tăng cao. Sự hiện diện của kháng thể aPL có thể kích hoạt tiểu cầu, gây tổn thương nội mô và tạo huyết khối tại bánh nhau, từ đó làm giảm tưới máu cho thai nhi, gây chậm tăng trưởng trong tử cung, suy thai hoặc thai lưu.

Ở phụ nữ có hội chứng APS, có đến 40 đến 50% bị sẩy thai trong tam cá nguyệt đầu. Nếu không điều trị, nguy cơ này có thể tăng lên đến 70 đến 90%. Bên cạnh đó, lupus thận và APS có thể làm tổn thương nội mạch, dẫn đến tiền sản giật trong khoảng 20 đến 30% trường hợp, nhất là khi lupus đang hoạt động mạnh hoặc đã có tổn thương thận từ trước.

 

 

Chẩn đoán

Chẩn đoán lupus trong thai kỳ gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng dễ bị nhầm lẫn với những thay đổi sinh lý bình thường khi mang thai hoặc với các biến chứng sản khoa như tiền sản giật, hội chứng HELLP, hay tăng huyết áp thai kỳ.

Có ba tình huống cần đặc biệt lưu ý để chẩn đoán lupus trong thai kỳ, đó là phát hiện lần đầu SLE ở phụ nữ đang mang thai, phát hiện đợt bùng phát lupus trong thai kỳ và phân biệt lupus thận với tiền sản giật.

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của EULAR/ACR năm 2019, bệnh nhân cần có xét nghiệm ANA dương tính với hiệu giá ≥1:80, cùng với ít nhất một tiêu chí lâm sàng và một tiêu chí miễn dịch, với tổng điểm từ 10 trở lên.

 Bảng điểm các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng như sau

Hệ cơ quan	Biểu hiện lâm sàng	Điểm số
Da	Ban cánh bướm	6
	Loét niêm mạc	2
Huyết học	Thiếu máu tán huyết	4
	Giảm tiểu cầu <100 G/L	4
	Giảm bạch cầu <4000/mm³	3
Thận	Lupus thận (protein niệu ≥0.5g/24h hoặc PCR >50mg/mmol)	10
Thần kinh	Co giật, rối loạn tâm thần lupus	5
Hệ miễn dịch	Kháng thể kháng dsDNA hoặc kháng Sm dương tính	6
	Giảm bổ thể C3, C4	4
	Kháng thể kháng phospholipid (aPL) dương tính	2

Tuy nhiên, tiêu chuẩn này không được thiết kế riêng cho thai kỳ, nên cần được kết hợp với các xét nghiệm và theo dõi lâm sàng phù hợp.

Biến chứng

Về biến chứng, bệnh có thể gây ảnh hưởng cả trên mẹ và thai nhi.

Đối với mẹ, có thể gặp các đợt bùng phát lupus trong thai kỳ, tăng huyết áp, tiền sản giật, hội chứng HELLP, lupus thận tiến triển nặng hơn, nguy cơ hình thành huyết khối do APS và nhiễm trùng do suy giảm miễn dịch.

Đối với thai, nguy cơ bao gồm sẩy thai, thai lưu, sinh non, chậm phát triển trong tử cung do suy bánh nhau, và lupus sơ sinh.

Đợt bùng phát lupus trong thai kỳ xảy ra ở khoảng 20 đến 60% trường hợp, đặc biệt cao ở những bệnh nhân có bệnh đang hoạt động trước khi mang thai. Các yếu tố nguy cơ bao gồm lupus hoạt động trong vòng 6 tháng trước khi mang thai, có lupus thận hoặc tổn thương nội tạng từ trước, ngưng sử dụng hydroxychloroquine (HCQ) trong thai kỳ, kháng thể kháng dsDNA dương tính, giảm bổ thể C3 và C4 trước khi mang thai, cùng với sự tăng estrogen trong thai kỳ khiến tế bào B tăng sản xuất kháng thể. Đợt bùng phát lupus có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan như da, khớp, thận, hệ huyết học và thần kinh. Nếu không kiểm soát tốt, nguy cơ sinh non, thai chậm phát triển hoặc thai lưu rất cao. Đối với người mẹ, tăng nguy cơ tiền sản giật và thậm chí tử vong cũng có thể lên đến 10% nếu có biến chứng suy đa cơ quan.

Tiền sản giật là một biến chứng nghiêm trọng khác trong lupus thai kỳ. Tỷ lệ phụ nữ lupus phát triển tiền sản giật là khoảng 20 đến 30%, con số này có thể lên tới 40 đến 50% nếu có kèm theo hội chứng APS. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử tăng huyết áp, tiểu đường thai kỳ và béo phì. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến tổn thương nội mô mạch máu nhau thai và tình trạng viêm hệ thống, dẫn đến co thắt mạch máu tử cung, tăng kháng lực mạch máu tử cung và suy nhau thai. Hậu quả là suy thận cấp, xuất huyết não, suy gan, và tăng nguy cơ sinh non hoặc thai chết lưu nếu không kiểm soát tốt.

Hội chứng kháng phospholipid (APS) là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến các biến chứng thai kỳ nghiêm trọng. Phụ nữ lupus có APS có nguy cơ thai chết lưu tăng gấp 8 lần. Ngoài ra, nguy cơ hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi tăng gấp 10 lần, còn nguy cơ nhồi máu não tăng 5 đến 8 lần nếu có lupus thận hoặc APS đi kèm. Điều trị dự phòng bằng heparin và aspirin có thể giúp giảm nguy cơ này.

Một biến chứng phổ biến khác là thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (FGR), xảy ra ở khoảng 15 đến 30% thai kỳ lupus, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 5 đến 10% ở phụ nữ mang thai bình thường. FGR không chỉ làm tăng nguy cơ sinh non mà còn kéo theo nguy cơ tử vong chu sinh và các rối loạn phát triển thần kinh lâu dài.

Tỷ lệ sẩy thai trong tam cá nguyệt đầu ở phụ nữ mắc lupus là khoảng 20 đến 30%, cao gấp 2 đến 3 lần so với phụ nữ bình thường. Nguy cơ tăng lên 40-50% nếu có hội chứng APS. Thai lưu ở tam cá nguyệt thứ hai và ba chiếm khoảng 3 đến 5%. Sự phối hợp điều trị bằng heparin và aspirin giúp giảm nguy cơ sẩy thai ở bệnh nhân có APS từ 50% xuống còn khoảng 20 đến 30%. Ngoài ra, tỷ lệ sinh non ở phụ nữ lupus cũng rất cao, từ 25 đến 50%, và có thể lên đến 60 đến 80% nếu lupus hoạt động mạnh hoặc có lupus thận.

Lupus sơ sinh là một tình trạng hiếm gặp nhưng đáng chú ý, xảy ra khi các kháng thể của mẹ (anti-Ro/SSA và anti-La/SSB) truyền qua nhau thai gây ảnh hưởng đến thai nhi. Đa số các triệu chứng sẽ tự hồi phục sau 6 đến 12 tháng, khi kháng thể mẹ bị đào thải khỏi cơ thể trẻ. Các biểu hiện thường gặp bao gồm ban đỏ dạng lupus trên da, rối loạn huyết học như thiếu máu và giảm tiểu cầu, tổn thương gan nhẹ, và trong một số trường hợp hiếm gặp là tắc nghẽn ống mật thoáng qua hoặc viêm nội tâm mạc vô khuẩn.

Biến chứng nghiêm trọng nhất của lupus sơ sinh là block nhĩ thất bẩm sinh (CHB), gây nhịp tim chậm nặng và suy tim thai, đặc biệt tăng nguy cơ tử vong nếu xảy ra trước tuần thai thứ 24. Block độ I có thể hồi phục mà không cần điều trị, nhưng block độ II và III có nguy cơ tiến triển nặng, thậm chí cần can thiệp bằng máy tạo nhịp tim vĩnh viễn để đảm bảo sự sống còn của trẻ.

Dự phòng thai kỳ

Việc dự phòng trước khi mang thai đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc giảm nguy cơ biến chứng và tối ưu hóa kết quả thai kỳ. Phụ nữ mắc lupus nên được kiểm soát bệnh ổn định ít nhất 6 tháng trước khi mang thai. Việc chuyển đổi sang các loại thuốc an toàn, ngưng thuốc có thể gây hại cho thai nhi, và sàng lọc kháng thể đặc biệt như Ro/SSA và La/SSB sẽ giúp giảm nguy cơ sẩy thai, tiền sản giật, huyết khối nhau thai và block nhĩ thất bẩm sinh.

Quản lý trong thai kỳ

Việc theo dõi và điều trị lupus trong suốt thai kỳ là yếu tố then chốt để đảm bảo sức khỏe cho cả mẹ và bé. Ngay từ đầu thai kỳ, bác sĩ sẽ đánh giá mức độ nguy cơ của người bệnh dựa trên hoạt động của lupus, mức độ tổn thương các cơ quan như thận, tim mạch, cũng như sự hiện diện của các kháng thể tự miễn. Dựa trên đó, phụ nữ mang thai sẽ được phân vào nhóm nguy cơ thấp, trung bình hoặc cao, từ đó có kế hoạch theo dõi phù hợp.

Đối với những người có lupus thận, hội chứng kháng phospholipid (APS), hoặc từng bị tiền sản giật, thai kỳ cần được theo dõi chặt chẽ hơn. Bệnh nhân nên được siêu âm thường xuyên và làm các xét nghiệm định kỳ để phát hiện sớm bất kỳ dấu hiệu bất thường nào ở mẹ hoặc thai nhi.

Trong suốt thai kỳ, cần duy trì thuốc hydroxychloroquine (HCQ) đều đặn vì thuốc này giúp làm giảm nguy cơ bùng phát lupus, tiền sản giật và block nhĩ thất bẩm sinh ở thai nhi. Nếu cần dùng corticoid, bác sĩ sẽ kê đơn với liều thấp nhất có hiệu quả (thường không quá 7,5 mg prednisone mỗi ngày) để hạn chế tác dụng phụ.

Việc theo dõi sát diễn tiến của bệnh là vô cùng quan trọng. Người bệnh cần được kiểm tra huyết áp, chức năng thận và dấu hiệu bùng phát lupus thường xuyên. Đồng thời, siêu âm Doppler động mạch rốn định kỳ sẽ giúp bác sĩ phát hiện sớm tình trạng thai chậm phát triển trong tử cung hoặc tuần hoàn bánh nhau bị suy giảm – những biến chứng liên quan đến sự phát triển của thai nhi.

Tóm lại, một thai kỳ an toàn với lupus hoàn toàn có thể đạt được nếu được kiểm soát chủ động, theo dõi sát và can thiệp kịp thời khi có bất thường xảy ra.