Làm tổn thương phổi trong hồi sức sơ sinh trẻ non tháng

Georg M. Schmưlzer, MD, Arjan B. te Pas, MD, Peter G. Davis, MD, AND Colin J. Morley, MD
  (Journal  of Pediatrics, 2008;153:741-5)

Các bác sĩ chuyên khoa sơ sinh quen thuộc với khái niệm tổn thương phổi do thông khí cơ học (ventilator-induced lung injury – VILI), và ngày càng cẩn thận hơn trong khoa hồi sức sơ sinh (NICU), thể hiện qua việc áp dụng các chiến lược thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation – PPV) nhẹ nhàng đối với phổi. Mặc dù PPV cũng thường được dùng trong phòng sinh (DR), các nhà lâm sàng dường như ít nhận thức được rằng cách tiếp cận nhẹ nhàng tương tự cũng nên được áp dụng để làm giảm tổn thương phổi trong vòng vài phút đầu của cuộc sống.

Để đạt được sự trao đổi khí đầy đủ sau sinh, dịch trong phổi phải mất đi và được thay thế bằng khí và thể tích khí cặn chức năng được thiết lập.Thông khí cơ học đòi hỏi một thể tích/phút thích hợp nhằm đạt được sự trao đổi khí thích hợp. Các triệu chứng lâm sàng được dùng để đánh giá sự đáp ứng với thông khí trong suốt quá trình hồi sức sơ sinh. Thể tích khí lưu thông (VT) ít khi được đo, do vậy, áp lực đường dẫn khí không được điều chỉnh để tối ưu hóa VT và làm giảm tổn thương do thể tích hoặc thông khí không đầy đủ. Sử dụng áp lực cuối kì thở ra, được xem như là thiết yếu để tránh tổn thương phổi tại NICU, vẫn chưa được sử dụng đồng bộ tại mọi phòng sinh.

PPV có thể gây tổn thương phổi qua nhiều cơ chế, bao gồm áp lực đường dẫn khí cao (tổn thương do áp lực), VT cao và căng phồng phổi quá mức (tổn thương do thể tích), xẹp phế nang lặp đi lặp lại và tái giãn nở (tổn thương do xẹp) và nhiễm trùng và viêm (tổn thương do nguyên nhân sinh học). Các tổn thương này gây rỉ dịch chứa protein và máu vào đường dẫn khí, phế nang, và mô kẽ phổi, ức chế chức năng của surfactant, can thiệp vào cơ học phổi và góp phần làm tổn thương phổi.

Trong bài tổng quan này, chúng tôi mô tả những khiến thức về các nguyên nhân của tổn thương phổi sơ sinh dựa trên nguyên cứu ở động vật và người. Mặc dù dữ liệu ở người còn ít ỏi, và các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng  là cần thiết, chúng tôi gợi ý những phương thức có thể thay đổi thực hành lâm sàng để làm giảm thiểu tổn thương phổi trong hồi sức sơ sinh (J Pediatr  2008;153:741-5).

 TỔN THƯƠNG DO THỂ TÍCH

Việc VT cao gây căng phồng phổi quá mức đóng vai trò chính trong VILI. Các nghiên cứu  trên động vật đã chứng tỏ rằng tổn thương phổi có thể xảy ra trong quá trình hồi sức chỉ với một vài lần bóp bóng mạnh tay. Trong thực nghiệm kinh điển với động vật trưởng thành, Dreyfuss và cộng sự, cũng như Hernandez và cộng sự đã cho thấy rằng tổn thương phổi được gây ra chủ yếu do thông khí với VT cao, không phải do áp lực cao.Nhiều tổn thương xảy ra trong vòng 2 phút sau khi bắt đầu thông khí; tuy nhiên, khi VT được kiểm soát để tránh căng phồng phổi quá  mức thì không có hoặc có ít tổn thương xảy ra.

Lúc mới sinh, phổi của trẻ rất non tháng đặc biệt dễ tổn thương do cấu trúc của phổi chưa trưởng thành, còn thiếu surfactant, chứa đầy dịch, và không được nâng đỡ bởi  thành ngực cứng. Ngoài ra, sự khác biệt về thể tích giữa FRC và dung tích phổi  toàn bộ (TLC) được xem như là ít hơn đáng kể so với trẻ đủ tháng. Vilstrup và cộng sự báo cáo rằng trẻ đủ tháng có TLC khoảng 43-52 ml/kg. Ngược lại, trước 10 giờ tuổi, các trẻ non tháng bị hội chứng suy hô hấp có FRC khoảng 11 ml/kg  và TLC chỉ bằng 19 ml/kg. Các giá trị này gợi ý rằng VT > 8 ml/kg có thể làm  căng phổi trên mức TLC và gây tổn thương. Gợi ý này được hậu thuẫn bởi một  nghiên cứu đo VT ở trẻ tự thở sinh ở tuần thứ 32 trong khi thông khí áp lực dương liên tục (CPAP), với VT trung bình bằng 4,4 ml/kg (khoảng giá trị 2,6 – 7,2  ml/kg).

Các nghiên cứu này gợi ý rằng để làm giảm tổn thương phổi cấp trong khi hồi sức, các nhà lâm sàng nên nhận biết giá trị VT được sử dụng trong PPV và cài đặt dưới  8 mL/kg. VT tiêu chuẩn ở NICU (4-5 mL/kg) có thể xem là một khởi điểm tốt.

* Nội dung chi tiết bài viết vui lòng bạn tải file .pdf.