banner-tu-du_Sonno_1440x164---T7.2019.jpg

09/12/2008

Thông khí áp lực dương liên tục & Surfactant

Kajsa Bohlin, Baldvin Jonsson,  Ann-Sofi Gustafsson, Mats Blennow

Dịch Bs. Nguyễn Thị Thanh Bình
  Khoa Sơ sinh – BV Từ Dũ

Từ khóa:
 Surfactant phổi;  Hội chứng suy hô hấp (HCSHH); Thở áp lực dương liên tục (CPAP)

TÓM TẮT

 Thông khí áp lực dương liên tục qua mũi (nCPAP) là một điều trị hiệu quả của  hội chứng suy hô hấp (HCSHH). Do kinh nghiệm từ lâu đời về việc sử dụng nCPAP sớm như là hỗ trợ hô hấp đầu tiên cho trẻ non tháng, cách tiếp cận này đôi khi được gọi là “Kiểu Bắc Âu”. Thông khí cơ học có tính nguy hại tiềm tàng đối với phổi  non tháng và các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy các trung tâm dùng nhiều CPAP hơn và  ít thông khí cơ học hơn đã làm giảm tỉ lệ loạn sản phế quản phổi. Tuy vậy, vẫn  còn thiếu chứng cứ từ những nghiên cứu lớn hơn, ngẫu nhiên, có đối chứng để chứng  tỏ phương pháp nào vượt trội hơn. Surfactant là thiết yếu trong điều trị HCSHH  và thường được dành cho trẻ được thông khí cơ học. Với sự phát triển của phương  pháp INSURE (INtubation SURfactant Extubation), trong đó trẻ được đặt nội khí quản trong một thời gian  ngắn để bơm surfactant rồi sau đó rút nội khí quản ngay, điều trị với surfactant  có thể được tiến hành trong khi thở nCPAP, qua đó làm giảm nhu cầu thông khí cơ  học.

Bài tổng quan  này bàn luận về lịch sử, kiến thức hiện nay và các kỹ thuật về CPAP và  surfactant (Neonatology 2008; 93: 309-315).

DẪN NHẬP

Các rối loạn ở phổi là một trong các chẩn đoán thường gặp nhất đối với  trẻ nhập vào khoa sơ sinh. Tần suất mới mắc toàn bộ của bất kỳ thể bệnh phổi  cấp tính nào ở trẻ sơ sinh vào khoảng 3% [1-4]. HCSHH và thở nhanh  thoáng qua là chẩn đoán đặc hiệu thường gặp nhất, theo sau là nhiễm trùng/viêm  phổi. Như đã biết, tần suất mới mắc các rối loạn hô hấp tăng khi tuổi thai và  cân nặng lúc sanh giảm [5]. Đối với trẻ có cân nặng lúc sanh từ 501  – 1500g, hơn 50% có dấu hiệu của HCSHH, con số này tăng đến gần 90% đối với các  trẻ dưới 750g [6,7].

Qua ba thập niên vừa qua, chăm sóc sơ sinh đã thay đổi sâu sắc. Sự tiến  bộ trong hỗ trợ hô hấp, điều trị corticoid tiền sản, và sử dụng surfactant  ngoại sinh thay thế là những đóng góp chính trong việc giảm đáng kể tỉ lệ tử  vong và tỉ lệ bệnh tật do bệnh phổi ở trẻ sơ sinh. Điều trị corticoid tiền sản  làm giảm rõ rệt tần suất mới mắc HCSHH trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối  chứng [8,9]. Tuy nhiên, trong một số ít các nghiên cứu dịch tễ dựa trên  cộng đồng hiện có, tần suất mới mắc toàn bộ của HCSHH vẫn còn ở khoảng 1% [3,4].  Điều này có thể do gia tăng số trẻ cực non sống được. Trong một nghiên cứu mới  đây từ Bắc Phần Lan thì tần suất mới mắc toàn bộ của HCSHH đã không thay đổi có  ý nghĩa từ giai đoạn 1990 – 1995 so với 1996 – 1999 dù cho số trẻ non tháng có  gia tăng [10]. Dân số bệnh thay đổi tạo ra thách thức trong việc tìm  hiểu và ứng dụng cách xử trí bệnh hô hấp tối ưu cho từng trẻ cụ thể.   

HCSHH do thiếu surfactant phổi trong quá trình phát triển gây ra [11].  Thêm vào đó, HCSHH còn liên quan đến sự chậm hấp thu nước ở phổi thai nhi do cơ  chế vận chuyển natri khiếm khuyết [12]. Mặc dù con đường tổng hợp  nên surfactant hiện diện, nhưng lượng surfactant dự trữ không đầy đủ trước 32  tuần tuổi thai, và do đó yếu tố nguy cơ lớn nhất của HCSHH là sự non tháng. Sức  căng bề mặt tăng do thiếu surfactant đưa đến xẹp phế nang ở cuối kỳ thở ra, xẹp  phổi, làm căng phổi không đồng đều, và sự căng phế nang quá mức cục bộ, qua đó gây  nên tổn thương lớp biểu mô và phù phổi. Các tổn thương phổi xảy ra thêm do thông  khí cơ học và nồng độ oxy hít vào cao có thể kích thích sự phóng thích các  cytokine tiền viêm, làm tổn hại thêm chức năng của surfactant và là tiền đề của  sự hình thành tổn thương phổi mãn tính [13].

Điều trị surfactant thay thế làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ tử vong của trẻ bị  HCSHH [14]. Sự đưa vào điều trị với surfactant ở Mỹ đã được phản ánh  qua sự giảm nhanh chóng tử vong do HCSHH và là yếu tố quan trọng nhất duy nhất trong  sự giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh toàn bộ trong những năm đầu thập niên 1990 [15].  Bất kể hiệu quả của surfactant điều trị trong giai đoạn cấp tính của HCSHH và  các kỹ thuật thông khí mới như thông khí dao động cao tần và thông khí thể tích  đích, loạn sản phế quản phổi (BPD) vẫn còn là một kết cục bất lợi quan trọng ở  trẻ non tháng và tần suất mới mắc của bệnh này tương quan đến việc sử dụng thông  khí cơ học [16].

Thở CPAP là một biện pháp cung cấp hỗ trợ hô hấp không cần đến thông khí  cơ học. CPAP ổn định thành ngực, làm giảm kháng lực đường thở và làm tăng thể  tích khí cặn chức năng, do đó cải thiện được thể tích phổi và độ bão hòa oxy [17].  Trẻ bị HCSHH nhẹ thường có thể được xử trí chỉ bằng CPAP mà không cần đến  surfactant điều trị [18,19]. Dữ liệu từ các nghiên cứu trên động vật  cho thấy CPAP làm giảm đáp ứng viêm ở lớp lót phế nang so với máy thở [20],  và surfactant điều trị dùng trước CPAP gây ít tổn thương hình thái học nghiêm  trọng ở phổi hơn surfactant điều trị kết hợp thở máy [21]. Mặc dù hấp  dẫn về mặt sinh lý học, và liên quan đến các kinh nghiệm lâm sàng và các kết  quả tích cực ở nhiều nơi trên thế giới, sự lựa chọn CPAP như hỗ trợ hô hấp hàng  đầu cho trẻ non tháng bị HCSHH vẫn còn được bàn cãi do thiếu các dữ kiện về  tính hiệu quả từ các nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây [22].  

* Nội dung chi tiết bài viết vui lòng bạn tải file .pdf