31/07/2008
Tiếp cận mới về việc xử trí hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
Bs. Nguyễn Thị Thanh Bình
Khoa Sơ Sinh - BV Từ Dũ
HCSHH là tình huống phổi không đảm bảo đủ chức năng hô hấp, thường xảy ra sau sinh một thời gian ngắn và sau đó ngày càng nặng hơn trong vòng 2 ngày đầu sau sinh. Nếu không được chữa trị, tử vong sẽ xãy ra do tình trạng thiếu oxy và trụy hô hấp. nếu được điều trị đúng cách, trẻ sẽ vượt qua tình trạng SHH trong vòng 2 – 4 ngày.
HCSHH do thiếu surfactant sản sinh bởi các tế bào pneumocytes II của phế nang. Phổi càng non thì việc sản xuất surfactant càng thiếu do đó HCSHH thường xãy ra ở trẻ non tháng.
* Triệu chứng lâm sàng của HCSHH gồm:
- Tím tái.
- Rên rỉ, thở rút lõm ức, điểm số silverman ngày càng tăng.
- Thở nhanh nông.
* Trụy hô hấp sẽ xãy ra và được xác định bởi xét nghiệm khí máu.
* X-quang cũng giúp xác định được bệnh với hình ảnh cổ điển của bệnh màng trong độ I – II – III – IV
Mục đích của việc xử trí HCSHH (ở trẻ non tháng) là cứu sống được nhiều trẻ nhất với ít biến chứng nhất.
Trong 40 năm qua đã có rất nhiều phương pháp được đề ra để ngăn ngừa và điều trị HCSHH. Gần đây nhất (2007) các chuyên gia trong lĩnh vực này ở Châu Âu đã soạn thảo ra một nguyên tắc chung thống nhất trong việc xử trí HCSHH nhất là đốI vớI trẻ non tháng sau khi đã tập hợp xem xét các tài liệu, các công trình nghiên cứu chung quanh vấn đề này.
Các nguyên tắc chung này gồm các vấn đề sau đây:
1. Chăm sóc tiền sản
- Khi phát hiện các trường hợp dọa sinh non nên chuyển sản phụ lên tuyến trên có thể chăm sóc cho trẻ sơ sinh non tháng bao gồm: HSSS - đặt NKQ – có phương tiện hỗ trợ hô hấp như CPAP, máy thở, có phương tiện theo dõi trẻ, nuôi dưỡng trẻ.
- Nếu có vỡ ối non thì nên xử dụng kháng sinh, các thuốc tocolytic để làm chậm việc chuyển dạ hầu kịp thời đ ưa bà mẹ lên tuyến trên và có thể xử dụng corticoide hiệu quả. Các nghiên cứu cho thấy 95% các trường hợp nếu chỉ dùng 1 đợt điều trị bằng corticoide thì không có ảnh hưởng gì đến cả mẹ và con.
- Corticoide được khuyến cáo nên dùng cho các trường hợp sinh non < 35 tuần là Betamethasone vì sẽ giúp làm giảm HCSHH, tử vong sơ sinh, xuất huyết não thất và viêm ruột hoạI tử .Cách dùng: tiêm bắp betamethasone 12mg, 24 giờ sau tiêm liều thứ 2 giống như vậy.
- Việc dùng đợt điều trị thứ 2 với Corticoide nếu sau đợt thứ nhất mà bà mẹ chưa sinh thì chưa có nghiên cứu lâm sàng nào xác định là cần thiết.
2. Ổn định tình trạng trẻ tại phòng sanh
- HSSS với nồng độ oxy thấp nhất có thể được, vừa đủ để nhịp tim đáp ứng tốt vì như thế sẽ làm giảm được sự co thắt của các mạch máu não và làm giảm tử vong.
- Thở CPAP vớI PEEP = 5 – 6 cmH2O, qua mặt nạ hoặc qua thông mũi để ổn định đường thở và tạo lượng khí dư chức năng.
- Nên dùng áp suất thổi vào thấp khi làm hồi sức sơ sinh để làm giảm khả năng tổn thương phổi.
- Chỉ đặt NKQ khi trẻ không đáp ứng với thông khí áp lực dương hoặc khi cần bơm surfactant ngay sau sinh.
- Xử dụng máy đo SpO2 và nên nhớ trong giai đoạn chuyển tiếp này SpO2 bình thường có thể chỉ từ 50 – 80%.
3. Surfactant điều trị
- Một đội ngũ thành thạo về HSSS và xử dụng surfactant tốt sẽ giúp rất nhiều cho vấn đề điều trị.
- Trẻ có HCSHH hoặc có nguy cơ cao bị HCSHH nên được điều trị bằng surfactant như thế sẽ làm giảm tử vong và tràn khí màng phổi.
- Điều trị dự phòng (15 phút sau sanh) nên thực hiện cho trẻ < 27 tuần tuổi thai.
- ĐốI vớI trẻ > 26 tuần nhưng < 30 tuần tuổi thai thì nên dùng surfactant khi trẻ cần đặt NKQ để giúp thở hoặc khi chưa dùng corticoide cho mẹ.
- Điều trị cấp cứu sớm nên thực hiện khi trẻ có dấu hiệu rõ của HCSHH. Nên có phác đồ điều trị ở từng cơ sở.
- Xử dụng surfactant liều thứ 2 hoặc đôi khi liều thứ 3 khi có dấu hiệu của HCSHH tiếp diễn như: FiO
2 > 50 % vớI PEEP = 6 cmH
2O hoặc phải chuyển qua thở máy.
- Surfactant thiên nhiên tốt hơn surfactant tổng hợp. Surfactant từ lợn hay từ bò đều có kết quả tương tự nhưng nếu dùng điều trị cấp cứu với liều 200mg/kg thì surfactant từ lợn có hiệu quả tốt hơn.
- Nên xử dụng phương pháp INSURE (
INTUBATION –
SURFACTANT -
EXTUBATION).
4. Xử dụng oxy
- Nên xử dụng oxy đủ để giữ SpO
2 < 95 %, như thế sẽ làm giảm bệnh lý võng mạc ở trẻ sơ sinh và loạn sản phế quản phổi.
- Sau khi bơm surfactant nên giản FiO
2 ngay để giữ SpO
2 < 95%, như thế sẽ tránh được xuất huyết não thất độ I – II.
- Nên xem xét việc xử dụng vitamin A tiêm bắp để làm giảm loạn sản phế quản phổi. Dùng tiêm bắp 3 lần/tuần/4 tuần.
5. Vai trò của CPAP trong việc xử trí HCSHH
- Nên dùng CPAP cho tất cả trẻ có nguy cơ bị HCSHH nhất là các trẻ < 30 tuần tuổi thai không thở máy cho đến khi tình trạng lâm sàng được ổn định.
- CPAP + surfactant cấp cứu sớm sẽ giúp làm giảm tỉ lệ trẻ cần phải thở máy.
- Dùng thông mũi 2 bên, ngắn, nông tốt hơn dùng thông mũi 1 bên dài và sâu. Nên dùng PEEP ít nhất = 6 cmH
2O như vậy sẽ giúp trẻ vừa được cai máy ít bị đặt NKQ để thở máy trở lại.
6. Chiến lược dùng máy thở- Máy thở được dùng để hỗ trợ trẻ bị trụy hô hấp giúp cải thiện tỉ lệ tử vong.
- Tất cả các loại máy thở đều gây tổn thương ở phổi nên việc xử dụng cần thực hiện trong thời gian càng ngắn càng tốt.
- Nên tránh giảm carbonic máu vì nó có nguy cơ làm tăng loạn sản phế quản phổi và và nhũn não quanh não thất.
- Khi cai máy rút ống NKQ nên chuyển sang thở CPAP qua mũi vì như thế ít có khuynh hướng phải đặt NKQ cho thở máy trở lại.
7. Điều trị phòng ngừa nhiễm trùng huyết- Đối với trẻ bị HCSHH nên cấy máu và làm xét nghiệm tìm các dấu hiệu nhiễm trùng huyết như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và tăng CRP trước khi dùng kháng sinh.
- Nên điều trị với kháng sinh tất cả các trẻ sơ sinh có HCSHH cho đến khi vấn đề nhiễm trùng sơ sinh hoàn toàn bị loại trừ.
8. Điều trị nâng đỡ
Để kết quả điều trị HCSHH ở trẻ sơ sinh được mỹ mãn, việc điều trị nâng đỡ hết sức quan trọng bao gồm:
* Giữ thân nhiệt ổn định:- Nhiệt độ ở nách phải giữ ở 36,1
0C – 37
0C.
- Nhiệt độ ngoài da phải giữ ở 36
0 – 36,5
0C.
* Nước và vấn đề nuôi dưỡng:- Đa số trường hợp nên bắt đầu truyền tĩnh mạch vớI lượng dịch truyền là 70 – 80 ml/kg/ngày với ẩm độ của lồng ấp > 80%.
- Nước và điện giải được tính sao cho việc sụt cân sinh lý ở mức 2,5 – 4% mỗi ngày (tổng cộng ở mức 15%) đối với trẻ non tháng.
- Việc cung cấp điện giải nên giới hạn trong vài ngày đầu của cuộc sống và chỉ nên cho khi trẻ đã tiểu được nhiều. Phải kiểm soát tình trạng cân bằng nước và điện giải.
- Nên cung cấp sớm prôtêin và lipid bằng đường tĩnh mạch, đảm bảo đủ năng lượng để giúp cải thiện sự sống còn.
- Khi trẻ ổn định nên cho ăn qua đường miệng để làm giảm thời gian nằm viện.
* Duy trì huyết áp:- Điều trị hạ huyết áp ngay khi có dấu hiệu tưới máu mô kém.
- Siêu âm doppler nếu có, để tìm cơ chế làm hạ huyết áp, tìm hướng điều trị.
- Nếu không có siêu âm tim, trong trường hợp hạ áp do giảm thể tích, trước tiên nên dùng dung dịch muối 0,9% 10ml/kg tiêm tĩnh mạch.
- Dopamine (2 – 20 mcg/kg/ph) nên dùng nếu bơm truyền dung dịch muối 0,9% không giúp cải thiện được việc hạ huyết áp.
- Dobutamine (5 – 10 mcg/kg/ph) hoặc épinéphrine (0,01 – 1 mcg/kg/ph) có thể dùng thêm vào nếu liều dopamine tối đa không cải thiện được huyết áp.
- Hydrocortisone (2,5mg/kg/4-6 giờ) nên dùng nếu hạ huyết áp kéo dài mà cách điều trị quy ước không có hiệu quả.
* Xử trí còn ống thông động mạch:
Khi quyết định điều trị đóng ống thông động mạch thì Indomethacine hoặc Ibuprofen đều hiệu quả như nhau
Tóm lại:
- Trẻ sơ sinh non tháng nên được sinh tại bệnh viện có điều kiện chăm sóc trẻ non tháng tốt.
- Nếu được thì nên trì hoãn cuộc sinh để xử dụng điều trị corticoide cho mẹ.
- Khi sinh ra nên HSSS nhẹ nhàng, tránh Vt quá cao và không nên dùng oxy 100% mà nên xử dụng oxy vớI FiO2 vừa đủ để có đáp ứng của tim với nhịp tim thích đáng.
- Đối với trẻ SS cực non, nên xem xét việc đặt NKQ để bơm surfactant dự phòng.
- Đối với trẻ sơ sinh non tháng, nên xử dụng CPAP sớm và nếu có triệu chứng SHH gia tăng thì nên dùng surfactant điều trị ngay.
- Surfactant tự nhiên nên dùng càng sớm càng tốt.
- Nên xử dụng phương pháp INSURE khi có thể.
- Khi xử dụng máy thở nên cai máy càng sớm càng tốt và phải nhằm vào mục đích ngăn hyperoxia và Hypecapnia.
- Liều surfactant thứ 2 thứ 3 được dùng nếu còn các triệu chứng SHH.
- Sau khi rút ống NKQ nên xử dụng NCPAP cho đến khi hô hấp hoàn toàn ổn định.
- Điều trị nâng đỡ rất quan trọng bao gồm: giữ thân nhiệt tốt - điều trị NTSS - giữ cân bằng nước điện giải - nuôi dưỡng tốt qua đường tĩnh mạch và đường miệng - giữ huyết áp ổn định - xử trí còn ống thông động mạch.
