Thuốc giảm đau trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Giới thiệu

Đau trong quá trình mang thai có thể do những tình trạng cấp tính như tổn thương hoặc nhiễm khuẩn, hoặc do bệnh lý kèm theo như viêm khớp dạng thấp. 

Cơn đau dai dẳng nếu được xử trí không thích hợp có thể gây nên tình trạng trầm cảm và lo lắng. Điều này có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tâm  sinh lý của người phụ nữ và có thể gây ảnh hưởng không tốt cho thai kỳ.

Trong quá trình tư vấn cho người phụ nữ về việc sử dụng thuốc trong giai đoạn mang thai, cần nhấn mạnh rằng tất cả các cặp vợ chồng đều có nguy cơ khoảng 3% sanh ra trẻ có khuyết tật bẩm sinh và khoảng 15% thai kỳ có thể bị sẩy, dù cho đã dùng bất cứ loại thuốc nào. Trên 85% số phụ nữ có dùng  thuốc trong khi mang thai và thuốc giảm đau là các chế phẩm thường được dùng nhất, sau các loại vitamin, trong các tam cá nguyệt của thai kỳ, với trên 50% số phụ nữ  sử dụng các thuốc giảm đau trong giai đoạn mang thai.

Paracetamol

  Aspirin

NSAIDs

Một nghiên cứu tại California cũng đã chứng minh sự gia tăng 80% nguy cơ sẩy thai có liên quan đến việc sử dụng  aspirin và NSAIDs trong ba tháng đầu thai kỳ. Không thấy mối liên quan này đối với paracetamol.

Một cơ chế được đề nghị để giải thích sự gia tăng nguy cơ sẩy thai là do tác động lên quá trình tổng hợp prostaglandin làm cản trở sự làm tổ. Nên trấn an những phụ nữ đã vô tình sử dụng NSAIDs trong ba tháng đầu thai kỳ, nhưng các thuốc giảm đau khác như paracetamol được khuyến cáo là lựa chọn ưu tiên cho việc sử dụng tiếp theo.  

Chống chỉ định sử dụng NSAIDs sau 30 tuần thai kỳ do khả năng gây đóng sớm ống động mạch và tăng huyết áp động mạch phổi ở thai nhi. Liều cao NSAIDs trong ba tháng cuối thai kỳ cũng có thể làm giảm tưới máu thận và lượng nước tiểu của bào thai. Vì vậy, NSAIDs đôi khi được sử dụng như một can thiệp để làm giảm lượng nước ối và khả năng sa dây rốn trong trường hợp song thai một ối. Phần lớn các trường hợp giảm lượng nước tiểu có thể  phục hồi được, nhưng đã có báo cáo về những ca chỉ phục hồi một phần và thậm  chí là tử vong do suy thận vô niệu. 

Tương tự như các NSAIDs cũ, các chất ức chế COX-2 tác động trên ống động mạch và tưới máu ở thận và ruột của bào thai hay trẻ sơ sinh. NSAIDs dùng tại chỗ cho nồng độ trong máu không đáng kể và được xem như tương đối an toàn trong giai đoạn mang thai mặc dù sự hấp thu tăng lên khi bôi trên diện  tích rộng hay có dùng nhiệt.

Các opioid

Các opioid như codeine, oxycodone, hydromorphone, hydrocodone và morphine, cũng như pethidine và tramadol, được chỉ định để điều trị cơn đau trung bình đến nặng. Codeine được dùng rộng rãi trong các chế phẩm không kê đơn. Nói chung, các thuốc giảm đau opioid không liên quan với sự gia tăng khuyết tật bẩm sinh hay các biến chứng khác như sẩy thai. Đã có dữ liệu về việc theo  dõi sự phát triển thần kinh lâu dài ở những trẻ có phơi nhiễm. Điều cần quan tâm đối với những thuốc này là việc sử dụng kéo dài có thể dẫn đến phụ thuộc và dung nạp thuốc ở người mẹ và hội chứng cai thuốc ở trẻ sơ sinh.

Những phụ nữ bị cơn đau dai dẳng có thể cần liều cao opioid trong thời gian mang thai nên được tư vấn về việc tăng cường điều trị đau trước khi mang thai. Đôi khi, các thuốc thay thế kể cả thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể giúp kiểm soát cơn đau dai dẳng và giảm tiếp xúc với opioid. Thuốc chống  trầm cảm ba vòng không liên quan với sự gia tăng tỷ lệ khuyết tật bẩm sinh hay những  tác dụng trên sự phát triển thần kinh lâu dài.

Thời kỳ cho con bú

Paracetamol được xem là an toàn trong giai đoạn cho con bú. Liều thuốc ước tính mà trẻ nhận được qua sữa mẹ khoảng 6% liều dùng của người mẹ. Paracetamol được sử dụng cho  trẻ ở liều lớn hơn nhiều so với lượng bài tiết qua sữa.

Các thuốc kháng viêm không steroid như ibuprofen và diclofenac có thể dùng được trong thời kỳ cho con bú sữa mẹ. Liều vào trẻ so với liều dùng của mẹ theo thứ tự là 0.65% và 1%, ngay cả ở những phụ nữ dùng liều cao – ví dụ như viên đặt hậu môn diclofenac 75mg. Lợi ích của việc sử dụng những thuốc này, đặc biệt trong giai đoạn sớm hậu sản, là giúp giảm nhu cầu opioid và các nguy cơ có liên quan. 

Aspirin không được khuyến cáo để điều trị đau trong giai đoạn cho con bú chủ yếu vì thuốc gây tác dụng có hại đáng kể đối với trẻ (liều vào cơ thể trẻ có thể đạt 10%) và hiện có những thuốc thay thế an toàn hơn. Có nguy cơ trên lý thuyết là aspirin có thể gây hội chứng Reye’s ở trẻ.

Đa hình di truyền (genetic  polymorphism) và các opioid

Tính đa hình là tình trạng một nhiễm sắc thể hay một tính chất di truyền có nhiều dạng, đưa đến kết quả có nhiều dạng hình thái cùng hiện diện trong một quần thể.

Cytochrome P450 2D6 xúc tác phản ứng O-demethylation codeine thành morphine và sự đa hình di truyền của gen CYP2D6 có thể ảnh hưởng đến chuyển  hóa của codeine. Một trong những đa hình này có thể làm giảm hiệu quả của codeine và gây ảnh hưởng trên lâm sàng.

Tường trình ca bệnh về một nhũ nhi, tử vong sau khi người mẹ sử dụng codeine trong giai đoạn hậu sản, đã nhấn mạnh nguy cơ ngộ độc opioid ở những người có kiểu đa hình khác – nhân đôi gen CYP2D6. Kết  quả là tạo nên chuyển hóa cực nhanh của codeine và gia tăng đáng kể sản xuất  morphine. Điều này có thể gây ngộ độc opioid ở người trưởng thành mặc dù liều  dùng thấp, vì vậy các nhũ nhi của những người mẹ này cũng có nguy cơ bị độc  tính. Tần suất nhân đôi gen này thay đổi ở những dân số khác nhau, khoảng 1% ở Đan Mạch và Phần Lan, 10% ở Hy Lạp và Bồ Đào Nha và lên đến 30% ở Ethiopia.  

Cũng có các kiểu đa hình di truyền khác liên quan đến chuyển hóa của morphine mà về mặt lý thuyết có thể làm giảm độ thanh thải của thuốc.

Kết luận và khuyến cáo

Tại trung tâm tư vấn MotherSafe, các thai phụ sẽ được trấn an về  việc đã vô ý sử dụng thuốc kháng viêm không steroid, nhưng paracetamol được  khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên để giảm đau và hạ sốt trong thai kỳ. Codeine và thuốc giảm đau opioid khác có thể được dùng hỗ trợ để điều trị cơn đau trầm trọng  hơn. Việc sử dụng NSAIDs bị chống chỉ định trong ba tháng cuối thai kỳ và các thuốc giảm đau thay thế cũng nên được cân nhắc trong ba tháng đầu thai kỳ.

Tuy nhiên, các thai phụ và thầy thuốc cần yên tâm rằng có những lựa chọn an toàn để điều trị cơn đau, cấp tính và mãn tính, trong thời kỳ mang thai và cho con bú.

Nguồn:

Debra Kennedy, Director, MotherSafe, Royal Hospital for Women, and Conjoint Lecturer, School of Women's and Children's Health, University of New South Wales, Sydney Australian Prescriber 2011;34:8-10

DS. Nguyễn Thị Thúy Anh (dịch)
Phòng Dược Lâm Sàng, Thông Tin Thuốc –  BV Từ Dũ