Thông tin thuốc Tháng 01/2019

Penicillin có một số đặc điểm chung:

-  Thời gian bán hủy (T_1/2) ngắn (< 2 giờ), cần dùng nhiều lần trong ngày. T _1/2 của hầu hết các kháng sinh trong nhóm kéo dài khi có sự hiện diện của rối loạn chức năng thận.

-  Nếu bệnh nhân có phản ứng quá mẫn qua trung gian IgE thật sự với một kháng sinh trong nhóm penicillin, nên tránh sử dụng những kháng sinh khác trong nhóm, ngay cả khi những kháng sinh này thuộc phân nhóm khác. Nếu phản ứng không nghiêm trọng, có thể sử dụng nhóm cephalosporin hoặc carbapenem.

-  Nhiều kháng sinh nhóm penicicillin được hấp thu tương đối kém, điều này có thể dẫn đến tiêu chảy khi sử dụng đường uống. Chú ý đến liều của dạng dùng đường uống so với dạng dùng đường tiêm, thông thường, sự chuyển đổi từ đường tiêm sang đường uống làm giảm đáng kể lượng thuốc trong cơ thể.

1. 1.   Penicillin tự nhiên: penicillin G, penicillin V

Phổ kháng khuẩn:

-  Tốt: Treponema pallidum, phần lớn streptococci, bao gồm cả Streptococcus pneumoniae 

-  Trung bình: enterococci

-  Kém: hầu hết các vi khuẩn khác

Một số điểm lưu ý:

-  T _1/2 ngắn, cần lặp lại liều thường xuyên hoặc truyền tĩnh mạch liên tục. Dạng bào chế phóng thích kéo dài (procain, benzathin) được sử dụng để tiêm bắp, không được tiêm tĩnh mạch vì có thể gây tử vong. Hiểu biết về sự khác biệt giữa các dạng bào chế này là điều quan trọng vì có sự thay đổi đáng kể về liều dùng.

-  Penicillin V là dạng uống của penicillin G.

-  Penicillin G vẫn là thuốc được lựa chọn trong điều trị giang mai.

-  Do vấn đề đề kháng, penicillin ít được lựa chọn để điều trị theo kinh nghiệm trong hầu hết các bệnh nhiễm trùng.

Sử dụng

-  Điều trị giang mai, đặc biệt là giang mai thần kinh.

-  Các trường hợp nhiễm trùng do streptococci như viêm họng hay viêm nội tâm mạc.

Lưu ý:

Cần nhớ rằng còn có các kháng sinh phổ hẹp khác trong nhóm beta-lactam với chế độ liều tiện lợi hơn có tác dụng trên hầu hết các chủng vi khuẩn có thể điều trị bằng penicillin.

1. 2.   Penicillin kháng tụ cầu: nafcillin, oxacillin, dicloxacillin, methicillin, cloxacillin

Phổ kháng khuẩn

-  Tốt: MSSA, streptococci

-  Kém: các chủng GNR, enterococci, vi khuẩn kị khí, MRSA

Một số điểm lưu ý

-  T _1/2 ngắn, cần lặp lại liều thường xuyên. Tuy nhiên, các thuốc này gây viêm tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân bị viêm tĩnh mạch, có thể thay thế bằng một cephalosporin thế hệ 1. Nhìn chung, các kháng sinh này dễ sử dụng hơn, dễ dung nạp hơn, và là một lựa chọn tốt cho hầu hết bệnh nhân.

-  Hầu hết các kháng sinh penicillin kháng tụ cầu được đào thải phần lớn qua gan và không cần điều chỉnh liều trong trường hợp suy thận.

-  Những thuốc này có thể thay thế lẫn nhau trong điều trị. Do đó, S.aureus nhạy với methicillin (hiện không còn được sử dụng) cũng nhạy với oxacillin, nafcillin và các thuốc còn lại.

Sử dụng

-  Những trường hợp nhiễm trùng gây ra bởi MSSA, ví dụ như viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng da và mô mềm.

-  Các kháng sinh nhóm beta-lactam tiêu diệt tụ cầu nhanh hơn so với vancomycin, do đó nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng do MSSA và không bị dị ứng với các kháng sinh nhóm beta-lactam, nên chuyển sang sử dụng beta-lactam, chẳng hạn như các kháng sinh nhóm penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1. Điều này đã được chứng minh là một sự khác biệt quan trọng trong những trường hợp nhiễm trùng nặng.

1. 3.   Aminopenicillin: amoxicillin, ampicillin

Các kháng sinh này nhạy cảm với men beta-lactamase, và hiện tượng đề kháng đã trở nên khá phổ biến ở nhiều khu vực trên thế giới. Aminopenicillin hiếm khi có hoạt tính chống lại tụ cầu, bởi vì hầu hết các chủng này luôn tiết penicillinase. Các thuốc này cũng không có hoạt tính đối với Pseudomonas aeruginosa.

Phổ kháng khuẩn

-  Tốt: streptococci, enterococci

-  Trung bình: GNR đường ruột, Haemophilus

-  Kém: staphylococci, vi khuẩn yếm khí, Pseudomonas

Một số điểm lưu ý :

-  Mặc dù ampicillin có thể sử dụng đường uống, amoxicillin là lựa chọn tốt hơn vì sinh khả dụng tốt hơn, dung nạp tốt hơn, và số lần dùng trong ngày ít hơn. Có thể sử dụng ampicillin đường tĩnh mạch và amoxicillin cho đường uống. Các nước Châu Âu không chấp nhận điều này và sử dụng đồng thời amoxicillin đường tiêm.

-  Ampicillin là lưa chọn trong trường hợp nhiễm enterococci nhạy cảm. Enterococcus faecalis phần lớn luôn nhạy cảm;  Enterococcus faecium thường đề kháng.

-  Những thuốc này thường được liệt kê như lựa chọn thay thế để điều trị nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ mang thai vì chúng được xếp loại B và đào thải qua thận. Tuy nhiên, những thuốc này bị đề kháng cao bởi E.coli và nên thực hiện xét nghiệm vi sinh. Luôn thực hiện việc nuôi cấy theo dõi đối với phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng tiểu vì ngay cả nhiễm trùng tiểu không biến chứng cũng gây nguy hiểm cho đối tượng này.

Sử dụng:

-  Nhiễm trùng do GNR, enterococci và streptococci nhạy cảm. Vì sự đề kháng giữa các GNR khá phổ biến, aminopenicillin không được dùng thường xuyên trong nhiễm trùng bệnh viện phức tạp. Amoxicillin thường được chỉ định cho nhiễm trùng đường hô hấp trên, bao gồm viêm họng và viêm tai giữa do liên cầu khuẩn.

-  Để đạt được hiệu quả diệt khuẩn đối với enterococci, ampicillin (hoặc bất kỳ beta-lactam nào) phải được kết hợp với một kháng sinh nhóm aminoglycosid. Phối hợp này nên áp dụng trong những trường hợp nhiễm trùng nặng như viêm nội tâm mạc.

1. 4.   Các thuốc dạng phối hợp Penicillin/chất ức chế Beta-lactamase: ampicillin + sulbactam (Unasyn 1,5g^*), amoxicillin + clavulanat (Augbidil 1,2g^*; Ofmantine 625mg^*),  piperacillin + tazobactam (Tazocin 4,5g^* ; Tazopelin 4,5g^*).

Chất ức chế men beta-lactamase chống lại men beta-lactamase; những chất này bắt chước cấu trúc của beta-lactam nhưng ít có hoạt tính kháng khuẩn. Chúng liên kết không thuận nghịch với men beta-lactamase, ngăn chặn men beta-lactamase

phá hủy bất kỳ kháng sinh beta-lactam nào được phối hợp chung và cho phép kháng sinh beta-lactam phát huy hiệu quả.

Phổ kháng khuẩn

-  Tốt: MSSA, streptococci, enterococci, nhiều chủng kị khí, các chủng GNR đường ruột, P. aeruginosa (chỉ đối với piperacillin/tazobactam).

-  Trung bình: các chủng GNR tiết men beta-lactamase tân tiến.

-  Kém: MRSA, các chủng GNR tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL).

Một số điểm lưu ý

-  Không giống như các thuốc khác trong phân nhóm này, amoxicillin / clavulanat có dạng uống.  Có nhiều hàm lượng khác nhau, nhưng hàm lượng cao hơn liên quan đến tiêu chảy nhiều hơn. Lưu ý rằng hàm lượng clavulanat là cố định trong tất cả các dạng dùng đường uống (125mg).

-  Các chất ức chế beta-lactamase được sử dụng trong các kết hợp này không có hoạt tính kháng lại tất cả các loại men beta-lactamase. Những loại men beta-lactamase mới với khả năng phá hủy  nhiều kháng sinh beta - lactam liên tục được phát hiện và đang trở nên phổ biến hơn.

-  Sulbactam có hoạt tính kháng mạnh Acinetobacter baumannii - một GNR kháng thuốc gây nhiễm trùng bệnh viện. Vì vậy, ampicillin / sulbactam liều cao có thể được sử dụng điều trị nhiễm trùng gây ra bởi chủng vi khuẩn này.

-  Amoxicillin / clavulanat và ampicillin / sulbactam có phổ kháng khuẩn gần như giống hệt nhau, nhưng clavulanat có tác dụng ức chế men beta-lactamase mạnh hơn sulbactam và vì vậy sulbactam được dùng với liều cao hơn.

Sử dụng

-  Điều trị theo kinh nghiệm trong nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (không dùng các kháng sinh aminopenicillin dạng phối hợp)

-  Vì có hoạt tính trên cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí, những kháng sinh này là một lựa chọn tốt để điều trị theo kinh nghiệm trong nhiễm trùng hỗn hợp, chẳng hạn như nhiễm trùng trong ổ bụng, loét do đái tháo đường và viêm phổi hít.

-  Amoxicillin / clavulanat được sử dụng cho nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới

khi tìm thấy hoặc nghi ngờ có các chủng sản xuất men beta-lactamase. Kết hợp này cũng có thể hữu ích trong nhiễm trùng tiểu khi có sự đề kháng với các thuốc khác, nhưng không nên sử dụng một liệu trình ngắn trong 3 ngày như với các kháng sinh nhóm fluoroquinolon hoặc trimethoprim /sulfamethoxazol.

Lưu ý

-  Xuống thang khi có kết quả cấy vi sinh.

-  Sự khác biệt lớn giữa các thuốc trong nhóm này là hoạt tính kháng Pseudomonas, điều đó quyết định việc sử dụng thuốc. Ví dụ, ampicillin/sulbactam không phải là lựa chọn tốt trong điều trị viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, và piperacillin/tazobactam là lựa chọn quá tay trong điều trị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng.

Chú thích:

GNR: trực khuẩn Gram âm hiếu khí (nói chung, và không bao gồm Pseudomonas aeruginosa)

MSSA: Staphylococcus aureus nhạy methicillin

MRSA: Staphylococcus aureus kháng methicillin

(*): những thuốc đang sử dụng tại bệnh viện Từ Dũ

Tài liệu tham khảo:

1. Jason C. Gallagher, Conan MacDougall (2018). Part 2: Antibacterial Drugs in Antibiotics simplified. 4^th edition. Jones & Barlett Learning.
2.  Alan R. Hauser (2013). Beta-lactam antibiotics in Antibiotic Basics for Clinicians: the ABCs of choosing the right antibacterial agent. 2^nd edition. Lippincott Williams & Wilkins.