Sử dụng thuốc giảm đau ở phụ nữ cho con bú

Thuốc giảm đau là một trong những nhóm thuốc được sử dụng nhiều ở phụ nữ cho con bú. Việc lựa chọn thuốc cần dựa trên sự xem xét lợi ích – nguy cơ một cách toàn diện và đánh giá trên từng cá thể, dựa trên các tính chất dược động học, dược lực học của thuốc và các bằng chứng mới nhất. Một số yếu tố ảnh hưởng của thuốc vào sữa mẹ ⁽¹⁾:

-         Giá trị pH của sữa mẹ (từ 7,0 – 7,2) thấp hơn so với huyết tương (từ 7,35 – 7,45) có thể làm các base hữu cơ bị ion hóa, do đó có thể ở lại nhiều trong sữa mẹ.

-         Thuốc có trọng lượng phân tử thấp ( < 200) xâm nhập vào sữa mẹ dễ dàng.

-         Chỉ có dạng thuốc tự do, không liên kết mới đi vào sữa mẹ. Các thuốc gắn kết nhiều với protein sẽ đi vào sữa mẹ kém vì nồng độ của protein trong sữa mẹ chỉ bằng 10% so với nồng độ trong huyết tương.

-         Thuốc tan trong chất béo có thể đi nhiều vào sữa mẹ.

Paracetamol (acetaminophen) được xem là thuốc giảm đau/hạ sốt đầu tay trong điều trị sốt và đau ở phụ nữ cho con bú. Khi uống, một lượng thuốc nhỏ được tiết vào sữa mẹ, tuy nhiên chỉ ở hàm lượng rất thấp để có thể gây nguy hiểm ⁽²⁾. Paracetamol cũng là thuốc điều trị ưu tiên đối với chứng đau nửa đầu cấp tính ở bệnh nhân đang cho con bú (ACOG 2022). Theo WHO (2002), paracetamol được coi là tương thích với việc cho con bú khi sử dụng ở liều khuyến cáo thông thường ⁽³⁾.

Nhóm NSAID (thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid) được sử dụng nhiều để giảm đau trong giai đoạn hậu sản. NSAID nói chung là những thuốc có tính axit nhẹ (độ pH trung bình 7,1–7,2) so với huyết tương, có độ hòa tan trong lipid thấp và liên kết với protein cao (> 90%). Do đó, tỷ lệ NSAID trong sữa so với huyết tương thường < 1 ⁽⁴⁾. Tuy nhiên, có một số lo ngại về mặt lý thuyết liên quan đến việc sử dụng NSAID khi cho con bú. Một số NSAID có tác dụng kháng tiểu cầu, do đó có khả năng ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu ở trẻ sơ sinh. Vì vậy, nên lựa chọn những thuốc có thời gian bán hủy ngắn.

-    Aspirin qua được sữa mẹ. WHO (2002) xem việc sử dụng không thường xuyên aspirin liều thấp là tương thích với việc cho con bú, tránh điều trị lâu dài và cần theo dõi trẻ sơ sinh về các tác dụng phụ (tán huyết, chảy máu kéo dài, nhiễm toan chuyển hóa). Aspirin liều cao (trên 150mg/ ngày) không được khuyến cáo ở những người đang cho con bú vì nguy cơ hội chứng Reye ⁽³⁾.

-    Indomethacin qua được sữa mẹ và cũng được phát hiện trong huyết tương của trẻ bú mẹ. Dựa trên các nghiên cứu đã báo cáo, nồng độ indomethacin trong sữa mẹ có thể quá thấp để gây ra bất kỳ tác dụng phụ đáng kể nào ở trẻ bú mẹ. Do đó, việc sử dụng indomethacin có thể tương thích với việc cho con bú. Nhưng vì một trường hợp co giật đã được báo cáo khi sử dụng sớm sau khi sinh, nên thận trọng ở trẻ sinh non và trẻ sơ sinh ⁽²⁾. Tương tự như indomethacin, Diclofenac có thời gian bán thải ngắn (1 giờ) ở người trưởng thành và liều tương đối cho trẻ sơ sinh là 1,2%; lượng này có thể quá thấp để ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh ⁽⁴⁾. Ibuprofen được phát hiện trong sữa mẹ với định lượng thấp hơn 2,5 ng/mL khi người mẹ uống 400mg mỗi 6 giờ. Hơn nữa, ibuprofen cũng được phê duyệt là thuốc điều trị cho trẻ em. Vì vậy Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (2001) đã phân loại ibuprofen là tương thích với việc cho con bú. Một thuốc tương tự, flurbiprofen, đã được đánh giá ở cả liều đơn và liều lặp lại và cho thấy rằng khả năng vào sữa mẹ là rất thấp, với tỷ lệ < 0,1% liều thuốc cho mẹ trong sữa mẹ ^{(4) (5)} . Naproxen và piroxicam cũng bài tiết vào sữa mẹ, nhưng với lượng không đủ để gây hại cho trẻ. Tuy nhiên, cần thận trọng sử dụng naproxen và piroxicam vì thời gian bán hủy dài, có thể sử dụng trong thời gian ngắn, tránh sử dụng lâu dài (> 1 tuần) đối với phụ nữ cho con bú ⁽³⁾. Trong số các chất ức chế đặc hiệu cyclo-oxygenase-2 (COX-2), celecoxib được bài tiết vào sữa mẹ nhưng phần lớn được loại bỏ khỏi cả huyết tương và sữa sau 12 giờ kể từ lần dung nạp cuối cùng và nồng độ trong huyết tương ở trẻ sơ sinh có thể giảm xuống dưới giới hạn phát hiện trong vòng 4 giờ.

Nhóm Opioid được chỉ định cho những bệnh nhân đau vừa đến nặng. Cần xem xét các nguy cơ và lợi ích của thuốc khi kê đơn, bao gồm các độc tính ở trẻ sơ sinh (ví dụ: giảm trương lực cơ như đi khập khiễng, khó bú, an thần, suy hô hấp). Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo và khuyến cáo không sử dụng codein và tramadol để kiểm soát cơn đau ở trẻ <12 tuổi và ở những người đang cho con bú. Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ ưu tiên sử dụng butorphanol, morphine hoặc hydromorphone hơn các loại opioid khác do nồng độ trong sữa rất thấp và do đó không có khả năng ảnh hưởng đến trẻ bú mẹ. Ngoài ra, fentanyl cũng là thuốc được phân loại tương thích với phụ nữ cho con bú (Brigg’s 2017). Tuy nhiên, việc sử dụng các opioid nói chung nên được sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả và được kê đơn trong thời gian ngắn nhất cần thiết để kiểm soát cơn đau cấp tính ⁽³⁾.

Nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng (TCA) ngoài việc được dùng trong điều trị trầm cảm, thuốc còn có chỉ định điều trị đau do nguyên nhân thần kinh (đau dây thần kinh, tổn thương dây thần kinh ngoại biên,…). Hầu hết các TCA đều có thời gian bán hủy tương đối dài. Điều này có thể dẫn đến sự tích lũy và tăng nguy cơ tác dụng phụ do khả năng đào thải chưa hoàn thiện của trẻ, đặc biệt là trong thời kỳ sơ sinh. Tuy nhiên, phần lớn trẻ sơ sinh có phơi nhiễm trong các nghiên cứu đã công bố, không có tác dụng phụ nào được báo cáo. Ngoài ra, các thuốc TCA có quá trình chuyển hóa lần đầu nên lượng thực tế mà trẻ sơ sinh hấp thụ sẽ ít hơn đáng kể so với nồng độ trong sữa mẹ. Imipramine và nortriptyline là các thuốc chống trầm cảm ba vòng được lựa chọn trong thời kỳ cho con bú ⁽⁷⁾.

Tóm lại, lựa chọn thuốc giảm đau trong thời kỳ cho con bú, cần cân nhắc dựa trên lợi ích – nguy cơ. Trong đó, paracetamol là lựa chọn đầu tay; ibuprofen và diclofenac là những lựa chọn ưu tiên của nhóm NSAID do được sử dụng rộng rãi an toàn trong thời kỳ cho con bú trong thực hành lâm sàng. Nếu cần sử dụng chất ức chế COX-2, lựa chọn ưu tiên là celecoxib ⁽⁶⁾. Trong những trường hợp đau vừa đến nặng, có thể sử dụng nhóm opiod, nhưng dùng ở liều thấp nhất có hiệu quả và được kê đơn trong thời gian ngắn nhất. Đối với các trường hợp đau do nguyên nhân thần kinh, có thể sử dụng các thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

Trong đó

ü  Tỉ lệ giữa Nồng độ thuốc trong sữa mẹ/Nồng độ thuốc trong huyết tương mẹ:

MP =(AUC sữa)/(AUC huyết tương)

(Nếu MP >1: thuốc có khuynh hướng tập trung vào sữa)

ü  Liều lượng tuyệt đối cho trẻ sơ sinh (Liều thuốc mà trẻ nhận được):

AID (µg/kg/ngày) = C sữa. V sữa trẻ bú

ü  Liều lượng tương đối cho trẻ sơ sinh:

RID=(AID (µg/kg/ngày))/(Liều của mẹ (µg/kg/ngày))

(Nếu RID < 10%, thuốc ít có nguy cơ gây hại cho trẻ)

Tài liệu tham khảo

1. Dược lâm sàng đại cương, Nhà xuất bản Y học, 2019
2. Thomas W. Hale (2019), Hale’s Medications & Mothers’ Milk, Eighteenth Edition.
3. Cơ sở dữ liệu Uptodate, truy cập ngày 08/3/2023
4. Melanie Bloor 1, Michael Paech (2013), Nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and the initiation of lactation
5. Gerald G.Briggs, Roger K. Freeman et al (2017), Drugs in Pregnancy and Lactation, Eleventh Edition.
6. https://www.sps.nhs.uk/articles/safety-in-lactation-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs/
7. https://www.sps.nhs.uk/articles/using-tricyclic-antidepressants-during-breastfeeding/