Phản ứng quá mẫn do thuốc

Khoa Dược – DS. Lê Bảo Trang (Dịch)

1. Định nghĩa phản ứng quá mẫn do thuốc ⁽¹⁾:

Phản ứng quá mẫn do thuốc bao gồm phản ứng dị ứng (đáp ứng dược lý quá mức) và phản ứng giả dị ứng  (có nguyên nhân từ sự gia tăng của đáp ứng miễn dịch hoặc đáp ứng viêm).

2. Phân loại phản ứng quá mẫn do thuốc ⁽¹⁾:

Phản ứng quá mẫn do thuốc có thể được phân loại dựa trên thời gian xuất hiện triệu chứng, loại tác động của thuốc trên tế bào miễn dịch/ tế bào viêm hoặc trên cơ chế phản ứng miễn dịch. Trong thực hành lâm sàng, xác định phản ứng quá mẫn do thuốc thường kết hợp nhiều phương pháp, cân nhắc trên thời gian xuất hiện, loại phản ứng (cơ chế của phản ứng kích thích miễn dịch) và sinh lý bệnh.

2.1. Dựa vào thời gian khởi phát triệu chứng:

Tổ chức dị ứng thế giới (WAO) khuyến cáo phân chia phản ứng miễn dịch do thuốc thành phản ứng tức thời (thời gian khởi phát triệu chứng trong vòng một giờ kể từ khi tiếp xúc) và phản ứng chậm (thời gian khởi phát triệu chứng sau một giờ), dựa trên thời gian xuất hiện triệu chứng.

Phản ứng tức thời: Sự phân chia của WAO nhằm phân biệt phản ứng liên quan đến IgE (phản ứng typ I) với các loại phản ứng quá mẫn do thuốc khác. Phản ứng typ I thông thường bắt đầu trong một giờ khi sử dụng liều đầu tiên. Một số phản ứng liên quan đến IgE có thể xảy ra sau một giờ, đặc biệt ở các trường hợp dùng thuốc đường uống và dùng chung với thức ăn do sự hấp thu chậm. Tuy nhiên, phần lớn các phản ứng liên quan đến IgE có thời gian xảy ra trong vòng một giờ và có thể gây nguy cơ sốc phản vệ nếu bệnh nhân sử dụng lại thuốc.  

Phản ứng chậm: Phản ứng xuất hiện sau 1 giờ. Hầu hết phản ứng chậm xảy ra sau 6 giờ, thậm chí có thể xảy ra vài ngày sau khi sử dụng thuốc. Ví dụ, phản ứng chậm với amoxicillin thường bắt đầu tại ngày thứ 7 đến thứ 10 của đợt điều trị và đôi khi có thể bắt đầu từ một đến ba ngày sau khi ngưng thuốc. Những dị ứng loại này do nhiều cơ chế khác nhau gây ra nhưng không liên quan đến IgE. Những phản ứng miễn dịch typ II, III và IV đều là phản ứng chậm.

2.2. Dựa trên loại phản ứng: phản ứng miễn dịch (tương tác dược lý với thụ thể miễn dịch) và phản ứng giả dị ứng

2.3. Dựa trên cơ chế phản ứng miễn dịch:

• Typ I – khởi phát ngay lập tức và qua trung gian IgE và tế bào mast và/ hoặc bạch cầu ưa kiềm
• Typ II – khởi phát chậm và gây ra bởi kháng thể (thường là IgG) có liên quan đến phá hủy tế bào
• Typ III – khởi phát chậm và gây ra bởi IgG: sự lắng đọng phức hợp miễn dịch và sự kích hoạt bổ thể
• Typ IV – khởi phát chậm và qua trung gian tế bào T

Phản ứng typ I:

- Đặc điểm trên lâm sàng: những triệu chứng và dấu hiệu của phản ứng typ I là do sự phóng thích chất trung gian vận mạch từ tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm. Mề đay, ngứa, đỏ bừng, phù mặt, tứ chi hoặc mô thanh quản (dẫn đến hẹp thanh quản với triệu chứng thở rít nhưng hiếm khi dùng đến máy thở), khò khè, triệu chứng đường tiêu hóa và/ hoặc hạ huyết áp là những triệu chứng và dấu hiệu phổ biến nhất.

- Những thuốc phổ biến liên quan đến phản ứng typ I

• Thuốc nhóm beta-lactam (penicillins và cephalosporins)
• Những thuốc ức chế thần kinh cơ
• Kháng sinh nhóm Quinolons
• Những thuốc hóa trị chứa Platinum, ví dụ như carboplatin và oxaliplatin
• Kháng thể đơn dòng thể khảm như cetuximab và rituximab

Phản ứng typ II:

Dấu hiệu lâm sàng: bệnh tan máu tự miễn, giảm tiểu cầu hoặc giảm bạch cầu trung tính vì những tế bào này thường bị ảnh hưởng nhiều nhất.

Biểu hiện trên lâm sàng đa dạng, bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng cấp tính. Những triệu chứng thường xuất hiện ít nhất từ 5 đến 8 ngày sau khi tiếp xúc với thuốc hoặc cũng có thể xuất hiện sau một khoảng thời gian dài sau khi điều trị. Những triệu chứng có thể xảy ra lại trong vài giờ nếu sử dụng lại thuốc đã ngưng.

Phản ứng typ III:

Phản ứng typ III qua trung gian phức hợp kháng nguyên - kháng thể và thường biểu hiện như bệnh huyết thanh, viêm mạch hoặc sốt do thuốc. Những phản ứng này không phổ biến và thường gặp trong trường hợp sử dụng liều cao, sử dụng thuốc kéo dài và tương tự phản ứng typ II.

Dấu hiệu và triệu chứng thường xảy ra một hoặc nhiều tuần sau khi tiếp xúc với thuốc vì cần lượng lớn kháng thể để gây ra triệu chứng liên quan đến phức hợp kháng nguyên – kháng thể.

Phản ứng typ IV:

Khác với ba loại phản ứng trên, phản ứng typ IV không qua trung gian kháng thể. Phản ứng typ IV liên quan đến sự kích hoạt và khuếch đại của tế bào T, điều này đòi hỏi thời gian (thông thường vài giờ hoặc vài ngày sau khi tiếp xúc với dị nguyên), do đó có tên là phản ứng quá mẫn chậm. Trong một số trường hợp, các loại tế bào khác (đại thực bào, bạch cầu ái toan hoặc bạch cầu trung tính) có tham gia trong phản ứng này. Phản ứng typ IV có nhiều dạng trong đó nguy hiểm nhất là hội chứng Stevens-Johnson/ hoại tử biểu bì nhiễm độc (SJS/TEN) và phát ban do thuốc kèm tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân/ hội chứng quá mẫn do thuốc (DRESS/DiHS).

Biểu hiện lâm sàng: Phản ứng liên quan đến tế bào T phần lớn xảy ra trên da vì da là nơi lưu trữ số lượng lớn các tế bào T. Viêm da tiếp xúc, dị ứng thuốc thể ban đỏ, viêm da tróc vảy (ví dụ SJS/TEN), hội chứng mụn mủ ngoại ban toàn thân cấp tính, DRESS/DiHS, viêm thận kẽ, viêm gan do thuốc và một số dạng khác.

3. Điều trị triệu chứng mề đay (một trong triệu chứng của phản ứng quá mẫn do thuốc) ⁽²⁾:

Điều trị khởi đầu đợt khởi phát mề đay (có hoặc không có phù mạch) nên chú trọng vào giảm triệu chứng ngứa và phù mạch nếu có.

3.1. Thuốc kháng histamin H1:

Thuốc kháng histamin H1 được chia làm 2 thế hệ, thế hệ thứ nhất (diphenhydramin, chlorpheniramin, hydroxyzin) và thế hệ thứ hai (cetirizin, loratadin, fexofenadin, một số thuốc khác). Thế hệ thứ hai được ưu tiên cho cả người lớn và trẻ em.

3.2. Thuốc kháng histamin H2:

Ít dữ liệu về việc sử dụng kháng histamin H2 trên mề đay cấp tính. Có một thử nghiệm ngẫu nhiên gồm có 91 người trưởng thành đã được điều trị triệu chứng phản ứng dị ứng cấp tính bằng thuốc kháng histamin H2. Một số thuốc kháng histamin H2 như nizatidin, famotidin, ranitidin và cimetidin.

3.3. Glucocorticoids:

Glucocorticoids không cần thiết cho trường hợp chỉ nổi mề đay. Tuy nhiên, có thể phối hợp một liệu trình ngắn hạn (thường là một tuần hoặc ít hơn) glucocorticoids đường toàn thân với thuốc kháng histamin trên bệnh nhân bị phù mạch nặng hoặc nếu triệu chứng vẫn tiếp diễn trong vài ngày. Glucocorticoids không ức chế sự phân hủy tế bào mast nhưng có thể ức chế nhiều cơ chế gây nên quá trình viêm.

Cách tiếp cận được khuyến cáo:

Điều trị tất cả bệnh nhân bằng kháng histamin H1, phối hợp thêm kháng histamin H2 khi triệu chứng nặng hơn và chỉ nên dùng glucocorticoids cho bệnh nhân có phù mạch nặng hoặc vẫn còn triệu chứng mặc dù đã sử dụng thuốc kháng histamin.

• Người lớn: Prednison 30 đến 60 mg mỗi ngày, với liều giảm dần trong 5 đến 7 ngày.
• Trẻ em: Prednisolon 0,5 đến 1mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày), với liều giảm dần trong 5 đến 7 ngày.

 Bảng so sánh giữa các corticosteroid ⁽³⁾

t _½: ngắn (8-12 giờ), trung bình (12-36 giờ), dài (36-72 giờ)

* Liều chỉ áp dụng trên đường uống hoặc tĩnh mạch, hoạt lực có thể khác nhau khi sử dụng đường tiêm bắp hoặc tiêm khớp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Werner J Pichler, MD (2021). Drug hypersensitivity classification and clinical features. Retrieved October 25, 2021 from  https://www.uptodate.com/contents/drug-hypersensitivity-classification-and-clinical-features?source=history_widget,

2. Riccardo Asero, MD (2021). New-onset urticaria. Retrieved October 25, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/new-onset-urticaria?source=history_widget

3. Laurence L. Bruton (2017), Goodman and Gilman's pharmacological basis of therapeutics. 13th ed. p. 853.