Giảm đau và gây mê ở phụ nữ cho con bú
Ds Thân Thị Mỹ Linh
Khoa Dược – Bv Từ Dũ
Đây là cập nhật hướng dẫn giảm đau và gây mê ở phụ nữ cho con bú của tổ chức ABM quốc tế (the Academy of Breastfeeding Medicine). Hướng dẫn gồm các phương pháp gây mê và giảm đau, các thuốc được sử dụng để có hiệu quả cao trong việc cho con bú bằng sữa mẹ. Bài viết này chỉ đề cập những khuyến cáo chính về sử dụng thuốc.
Mức độ chứng cứ
I: bằng chứng thu được từ ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát được thiết kế tốt
II-1: bằng chứng thu được từ các thử nghiệm có kiểm soát nhưng không ngẫu nhiên được thiết kế tốt
II-2: bằng chứng thu được từ một nhóm nghiên cứu được thiết kế tốt hoặc từng nghiên cứu phân tích, từ nhiều hơn một trung tâm hay một nhóm nghiên cứu
II-3: bằng chứng thu thập từ nhiều chuỗi thời gian có hoặc không có sự can thiệp.
III: Ý kiến chuyên gia, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, nghiên cứu mô tả và báo cáo ca
Liều thuốc tương đối trẻ nhận được (RID)
Dtrẻ (mg/kg/ngày) = M mẹ (mg/L) x Vtrẻ (L/kg/ngày)
Dtrẻ: Liều thuốc trẻ nhận được
Mmẹ : Nồng độ thuốc trong sữa mẹ
Vtrẻ : Lượng sữa trẻ bú
Liều trẻ nhận được RID < 10% liều điều trị của mẹ, thuốc ít có nguy cơ gây hại cho trẻ, ngoại trừ thuốc có độc tính cao.
1. Giảm đau và gây mê trong chuyển dạ
1.1. Nhân viên y tế nên tư vấn cho bệnh nhân và thân nhân người bệnh biết những nguy cơ có thể xảy ra khi sử dụng thuốc giảm đau trong chuyển dạ như: ảnh hưởng tới tiến trình chuyển dạ, nguy cơ phải can thiệp lúc sinh, mổ lấy thai, những ảnh hưởng tới trẻ sơ sinh, tới nuôi con bằng sữa mẹ. (Mức III)
1.2. Nếu sinh con qua ngả âm đạo, người mẹ có thể cho con bú ngay sau khi sinh. Chuyển dạ kéo dài, sinh có can thiệp, mổ lấy thai, hoặc mẹ con bị cách ly sau khi sinh gây khó khăn khi bắt đầu cho con bú. Kiểm soát đau trong chuyển dạ có thể ảnh hưởng đến sự ra đời của em bé, đến việc cho con bú do các tác động trực tiếp của thuốc giảm đau. (Mức II-1, II-2)
1.3. Phụ nữ có mức độ chịu đau khác nhau. Đau trong chuyển dạ có thể vượt quá khả năng chịu đựng và tăng thêm do sự sợ hãi và lo lắng của phụ nữ. Đau trong chuyển dạ có thể ảnh hưởng tới tiến trình chuyển dạ, ảnh hưởng xấu tới tâm lý và tăng nguy cơ trầm cảm sau sinh. Tất cả đều có thể gây tác động tiêu cực đến việc cho con bú. Những căng thẳng sinh lý nghiêm trọng của mẹ trong chuyển dạ cũng gây ra căng thẳng sinh lý cho trẻ sơ sinh, có thể ảnh hưởng đến sự sẵn sàng cho con bú sau khi sinh. (Mức III)
1.4. Hỗ trợ liên tục trong chuyển dạ (các huấn luyện viên được đào tạo) làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc đau trong chuyển dạ, giảm tỷ lệ can thiệp lúc sinh và mổ lấy thai. Một phân tích trước đó cho rằng các huấn luyện viên cũng cải thiện kết quả cho con bú cả trong giai đoạn ngay sau sinh và vài tuần sau khi sinh, nhưng một phân tích cập nhật đã không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa kết quả thống kê (Mức I).
1.5. Phương pháp giảm đau không sử dụng thuốc trong chuyển dạ như thôi miên và châm cứu cho thấy có hiệu quả (Mức I). Các phương pháp khác được sử dụng như phương pháp tập thở và thư giãn (ví dụ: Lamaze), tiêm nước trong da hoặc dưới da cho bệnh đau lưng… an toàn và không có tác dụng phụ cho trẻ sơ sinh. Những phương pháp này có thể làm giảm sự cần thiết phải can thiệp bằng thuốc. Cần thêm các nghiên cứu bổ sung về ảnh hưởng tới việc cho con bú.
1.6. Bằng chứng cho thấy rằng sự thành công của việc cho con bú bị ảnh hưởng bởi hành vi của trẻ sơ sinh. Chán bú hoặc bỏ bú có thể gây ra bởi thuốc giảm đau sử dụng cho mẹ (Mức II-2)
1.7. Khi giảm đau bằng thuốc giảm đau gây tê ngoài màng cứng thường sử dụng kèm theo lượng lớn dịch truyền đường tĩnh mạch. Lượng dịch truyền này có khả năng ảnh hưởng đến cân nặng em bé và giảm cân sơ sinh, gây tăng đường huyết ở trẻ sơ sinh và tăng insulin dội ngược (Mức II-2).
1.8. Opioid đường tiêm (IV, IM) trong chuyển dạ có thể ức chế phản xạ bú bình thường của trẻ sơ sinh trong vòng một giờ đầu sau sinh.
- Nếu phải sử dụng opioid, nên chọn những thuốc có tác động ngắn như fentanyl hoặc sufentanil. Remifentanil là tác dụng mạnh và nhanh nhưng có thể liên quan tới nguy cơ cao gây ngưng thở ở mẹ, đòi hỏi tăng cường giám sát. Thuốc vận chuyển từ tử cung vào thai nhi là tối thiểu.
- Meperidin / pethidin / morphin không nên sử dụng, ngoại trừ liều nhỏ trong thời gian ít hơn 1 giờ hoặc hơn 4 giờ trước thời điểm dự kiến em bé ra đời do nguy cơ cao và kéo dài thời gian suy hô hấp, tím tái, nhịp tim chậm ở trẻ sơ sinh.
- Nalbuphin, butorphanol và pentazocin có thể được sử dụng cho bệnh nhân dị ứng với opioid hoặc bệnh nhân khó kiểm soát đường hô hấp hoặc suy hô hấp. Các loại thuốc này có thể ảnh hưởng đến nhịp tim thai nhi. Theo dõi kỹ các phản ứng trên mẹ và trẻ sơ sinh.
- Liều lượng thuốc (đặc biệt ở những trường hợp sử dụng đa liều) và thời điểm dùng thuốc có thể có ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh. Ví dụ: sử dụng fentanyl trong vòng 1 giờ lúc sinh hoặc sử dụng meperidin / pethidin từ 1 đến 4 giờ trước khi sinh có liên quan tới các tác động trẻ sơ sinh nhiều hơn.
- Khi một người mẹ đã được sử dụng opioid IV hoặc IM lúc sinh, người mẹ và trẻ sơ sinh nên có nhiều thời gian tiếp xúc da-kề-da để khuyến khích trẻ bú mẹ sớm. (Mức III)
1.9. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng giảm đau ngoài màng cứng ảnh hưởng đến hành vi của trẻ sơ sinh, tác động của thuốc giảm đau ngoài màng cứng trên việc cho con bú tiếp tục gây tranh cãi.
- Nếu sử dụng thuốc giảm đau ngoài màng cứng, cần giảm thiểu liều lượng thuốc và giảm thiểu motor block được sử dụng. Tránh sử dụng fentanyl liều trên 150 mg. Tránh dùng trong thời gian dài, lặp đi lặp lại. Nên kết hợp giảm đau cột sống-ngoài màng cứng và dùng ở dạng bệnh nhân tự điều chỉnh. (Mức I; II-2)
- Khi dùng thuốc giảm đau ngoài màng cứng trong chuyển dạ, cần có chế độ chăm sóc đặc biệt để hỗ trợ bà mẹ cho con bú theo dõi hậu phẫu – hậu sản sau đó. (Mức II-2)
1.10. Có rất ít dữ liệu quan đến những tác động trên trẻ sơ sinh sử dụng thuốc gây mê khác lúc sinh, bao gồm nitơ oxit dạng hít, gây tê cục bộ ở cổ tử cung, âm hộ…
2. Gây mê cho mổ lấy thai
Gây tê vùng (ngoài màng cứng hoặc cột sống) nên được lựa chọn hơn gây mê toàn thân. Tránh chia cắt tiếp xúc giữa mẹ và con, nên cho con bú càng sớm càng tốt. (Mức III)
Một người mẹ đã được gây mê toàn thân có thể cho con bú sau phẫu thuật ngay khi tỉnh và bế được em bé (Mức III)
3. Giảm đau sau sinh
Thuốc giảm đau không opioid nên là lựa chọn đầu tay để kiểm soát cơn đau ở phụ nữ sau sinh cho con bú, vì không ảnh hưởng đến sự tỉnh táo của mẹ và trẻ sơ sinh. (Mức III)
Acetaminophen/paracetamol và ibuprofen đều an toàn và hiệu quả để giảm đau cho bà mẹ sau khi sinh.
Ketorolac thường được sử dụng để giảm đau sau khi sinh, đặc biệt là sau khi mổ lấy thai, mặc dù FDA chống lại việc sử dụng các thuốc này ở phụ nữ cho con bú. Nồng độ thuốc trong sữa khá thấp nếu sử dụng đường uống, chưa đo được nồng độ trong sữa khi dùng đường tiêm.
Thuốc đạn diclofenac thường được sử dụng để giảm đau sau khi sinh. Nồng độ trong sữa là rất thấp.
Chất ức chế cyclooxygenase-2 như celecoxib có một số lợi thế về mặt lý thuyết, nếu chảy máu mẹ là mối quan tâm, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ tim mạch. Nên tối thiểu việc sử dụng ngắn hạn ở phụ nữ trẻ khỏe mạnh.
Đau và thuốc giảm đau opioid đều có thể có tác động tiêu cực việc cho con bú, do đó các bà mẹ cần được khuyến khích kiểm soát cơn đau của họ với liều thuốc thấp nhất an toàn hiệu quả. Opioid giảm đau hậu sản có thể ảnh hưởng đến sự tỉnh táo và khả năng bú của trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, nếu người mẹ được điều trị giảm đau đầy đủ, kết quả cho con bú được cải thiện. Các bà mẹ cần được kiểm soát đau tốt, đặc biệt là sau sinh mổ hoặc chấn thương tầng sinh môn nặng. (Mức II-2)
Thuốc tiêm (IV hoặc IM)
Meperidine / pethidine nên tránh sử dụng do tác dụng an thần ở trẻ sơ sinh, ngoài ra tím tái, nhịp tim chậm, và nguy cơ ngưng thở ở trẻ sơ sinh đã được ghi nhận nếu sử dụng trong chuyển dạ.
Morphin liều thấp hoặc liều trung bình tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp nên được chọn lựa do vận chuyển qua sữa thấp và sinh khả dụng đường uống thấp.
Khi dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ lấy thai, nên chọn morphin hoặc fentanyl hơn meperidin / pethidin.
Nồng độ butorphanol trong sữa mẹ đã được báo cáo với khoảng 0,5% liều sử dụng ở mẹ. Nồng độ này thấp và không cần quan tân khi trẻ sơ sinh bú sữa mẹ trong tuần đầu tiên sau sinh. Việc sử dụng butorphanol trong chuyển dạ đã được báo cáo gây 1 số tác dụng phụ trên trẻ sơ sinh.
Nồng độ nalbuphin trong sữa mẹ là khá thấp. Trong một nghiên cứu, nồng độ nalbuphin trung bình trong sữa chỉ có 42 mcg/L, tương đương RID khoảng 0,59%.
Hydromorphon (mạnh gấp 7 đến 11 lần morphin) đôi khi được dùng để giảm đau ở những cơn đau dữ dội, có thể sử dụng IV, IM hoặc đường uống. Để tránh hiêu ứng chuyển hóa lần đầu cao của hydromorphon có thể sử dụng đưa thuốc qua đường mũi (intranasal). Sau một liều 2 mg đường mũi, nồng độ thuốc trong sữa khá thấp, RID khoảng 0,67%. Điều này tương quan với khoảng 2,2 mcg/ngày qua sữa. Liều này có lẽ là quá thấp để ảnh hưởng đến một trẻ sơ sinh bú sữa mẹ, nhưng đây là một opioid mạnh, cần thận trọng khi sử dụng.
Thuốc uống
Hydrocodon đã được sử dụng thường xuyên trên toàn thế giới. RID < 3,7% . Liều cao hơn (10 mg hydrocodon) và / hoặc sử dụng thường xuyên có thể dẫn tình trạng buồn ngủ ở trẻ sơ sinh và nên được sử dụng thận trọng.
Gần đây một vài trường hợp đã tăng mối lo ngại về việc sử dụng codeine. Một số bà mẹ có thể nhanh chóng chuyển hóa codeine thành morphin, đạt tới ngưỡng độc của morphine ở trẻ sơ sinh. Codein nên được sử dụng một cách thận trọng.
Một số nghiên cứu cho thấy rằng oxycodon có thể hữu ích cho bệnh nhân sau khi sinh. RID < 3,5%. Sử dụng kéo dài và liên tục có thể dẫn đến buồn ngủ ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra một vài trường hợp chuyển hóa nhanh hiếm gặp có thể gây ức chế hệ thần kinh ở trẻ ơ sinh.
Một số nghiên cứu gần đây của buprenorphin cho thấy RID khoảng 1,9%. Buprenorphin có thời gian bán thải dài, nên được sử dụng một cách thận trọng ở trẻ sơ sinh và những người chưa sử dụng thuốc
4. Một số thông tin về thuốc sử dụng cho gây mê và giảm đau đối với việc cho con bú
4.1 Thuốc gây mê
Thuốc sử dụng gây mê như propofol, midazolam, etomidat hoặc thiopental vào sữa mẹ rất thấp, thời gian phân bố trong máu ngắn (chỉ vài phút) do đó thuốc khó được vận chuyển vào sữa.
Hầu như không có báo cáo nào về sử dụng khí gây mê và việc cho con bú. Thời gian phân bố trong máu ngắn do đó nồng độ thuốc trong sữa rất ít.
Việc sử dụng ketamin trong các bà mẹ cho con bú được không được báo cáo. Sau khi sử dụng ketamine, nhiều bệnh nhân người lớn có thể biểu hiện tác dụng phụ cấp lú lẫn, mê sảng, ảo giác. Xử trí tác dụng phụ này bằng cách sử dụng midazolam hoặc benzodiazepin.
Thuốc gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng) như buvivacain và ropivacain. Những thuốc gây tê tại chỗ được hấp thu kém đường uống nên an toàn cho bà mẹ sau sinh cho con bú. Nồng độ bupivacain và ropivacain trong sữa mẹ là cực thấp.
4.2 Thuốc giảm đau
Thuốc giảm đau opioid
Morphin vẫn được coi là một thuốc giảm đau lý tưởng cho phụ nữ con bú do ít được vận chuyển qua sữa và sinh khả dụng đường uống kém ở trẻ sơ sinh.
Nồng độ meperidin / pethidin trong sữa mẹ thấp (1.7 – 3.5% liều lượng đã hiệu chỉnh theo cân năng của mẹ). Tuy nhiên, meperidin / pethidin và chất chuyển hóa của nó (normeperidin) có liên quan đến liều gây an thần ở trẻ sơ sinh. Thuốc có trong sữa mẹ và tác động an thần ở trẻ sơ sinh đã được ghi nhận, thậm chí tới 36 giờ sau khi dùng liều duy nhất. Meperidin / pethidin nên tránh sử dụng trong chuyển dạ và giảm đau sau sinh (ngoại trừ có thể dùng trong vòng 1 giờ trước khi sinh). Trẻ sơ sinh cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện kịp thời tác dụng an thần, tím tái, nhịp tim chậm, có thể bị co giật nếu mẹ chúng được chỉ định sử dụng liều lặp đi lặp lại meperidin / pethidin.
Mặc dù không có dữ liệu về remifentanil, thuốc có thời gian bán thải ngắn, ngay cả ở trẻ sơ sinh (<10 phút) và đã được ghi nhận là không cá tác động an thần cho thai nhi ngay cả trong tử cung. Thuốc có thể được sử dụng một cách an toàn và thực sự có thể là thuốc giảm đau lý tưởng cho những cơn đau ngắn.
Nồng độ fentanyl trong sữa mẹ đã được nghiên cứu và nồng độ này rất thấp sau 2 giờ và thường dưới giới hạn phát hiện.
Sự vận chuyển của sufentanil vào sữa chưa có dữ liệu, nhưng có thể tương tự như fentanyl.
Nồng độ nalbuphin và butorphanol trong sữa mẹ rất thấp. Những thuốc này chỉ được sử dụng khi thật cần thiết. Theo dõi các dấu hiệu an thần, ảo giác ở người mẹ và trẻ sơ sinh (3%).
Hydrocodon đã được sử dụng thường xuyên ở các bà mẹ cho con bú. Một vài trường hợp gây an thần ở trẻ sơ sinh đã được ghi nhận, nhưng đây là hiếm và thường liên quan tới liều sử dụng. Liều ở các bà mẹ cho con bú nên được giữ ở mức tối thiểu cần thiết để kiểm soát cơn đau. Dùng thuốc thường xuyên có thể dẫn đến tác dụng an thần ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ.
Một báo cáo gần đây cho thấy một tử vong sơ sinh sau khi sử dụng codein chỉ ra rằng việc sử dụng codein ở các bà mẹ cho con bú cần được theo dõi chặt chẽ. Mặc dù hiếm, chuyển hóa nhanh codein đã được ghi nhận, và nồng độ morphin sau khi sử dụng codein có thể tăng lên, đó có thể là nguy cơ cho trẻ sơ sinh.
Mức oxycodon trong sữa được biết đến và trung bình khoảng 58 mcg/L (trong khoảng 7-130 mcg/L) (RID = 1.5-3.5%). Oxycodon có thể không được an toàn cho các bà mẹ có cơ chế chuyển hóa cực nhanh, vì nó cũng là một chất nền của CYP2D6. Một nghiên cứu hồi cứu gần đây cho thấy rằng 1 trong 5 trẻ sơ sinh bú sữa mẹ được điều trị bằng oxycodon có thể bị ức chế hệ thần kinh trung ương.
Nhiều bà mẹ đang điều trị đau mãn tính có thể sử dụng liều lượng cực cao của hydrocodon, oxycodon, methadon và thuốc giảm đau opioid khác. Những trẻ sơ sinh của các bà mẹ sử dụng liều quá cao cần được theo dõi chặt chẽ dấu hiệu gây ngủ và ngưng thở.
Thuốc giảm đau - kháng viêm không steroid
Sử dụng các loại thuốc giảm đau – kháng viêm không steroid (NSAIDs) đơn trị liệu sau sinh ngã âm đạo hoặc kết hợp với opioid sau mổ lấy thai có thể cải thiện kiểm soát đau. NSAID nói chung là an toàn cho việc nuôi con bằng sữa mẹ và có thể giúp giảm thiểu tổng liều opioid cần thiết để kiểm soát cơn đau.(III)
Lý tưởng nhất là sử dụng ibuprofen, hiệu quả giảm đau trung bình. Nồng độ thuốc qua sữa là thấp, gần như không có.
Ketorolac là một thuốc giảm đau mạnh và ngày càng sử dụng phổ biến sau khi sinh. Lợi ích đầu tiên của nó là giảm đau tốt, không có tính chất an thần. Ngoài ra, việc vận chuyển ketorolac vào sữa là rất thấp. Tuy nhiên, việc sử dụng nó ở những bệnh nhân sau phẫu thuật có xuất huyết có thể nguy hiểm vì nó ức chế chức năng tiểu cầu, mặc dù điều này còn đang tranh cãi. Không nên sử dụng ở những bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày, dị ứng aspirin hoặc suy thận. Ngoài nguy cơ gây chảy máu, thuốc có thể gây vài biến chứng cho mẹ và trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, FDA có cảnh báo chống lại việc sử dụng ketorolac ở phụ nữ cho con bú.
Vận chuyển chuyển celecoxib vào sữa là cực kỳ thấp (<0,3% liều lượng đã điều chỉnh theo trọng lượng người mẹ). Sử dụng ngắn hạn thì an toàn.
Vận chuyển naproxen vào sữa thấp, nhưng rối loạn tiêu hóa đã được báo cáo ở một số trẻ sơ sinh sau khi điều trị kéo dài. Sử dụng ngắn hạn (1 tuần) có lẽ an toàn.
Tài liệu tham khảo
Montgomery A, Hale TW, The Academy of Breastfeeding Medicine. Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2012. Breastfeed Med. 2012 Dec; 7:547-53.
