Điều trị nhiễm khuẩn trong thời kỳ mang thai - Tháng 09/2013

DS. Đặng Thị Thuận Thảo
Khoa Dược – BV Từ Dũ

Nhiễm khuẩn thường xảy ra trong thời kỳ mang thai bao gồm các bệnh lây truyền qua đường tình dục (giang mai, lậu, chlamydia, herpes), nhiễm khuẩn đường tiết niệu, bệnh liên cầu khuẩn nhóm B, nhiễm khuẩn Listeria monocytogenes và nhiễm toxoplasma.

Nhiễm khuẩn trong khi mang thai không chỉ có thể gây hại cho người mẹ, mà còn có thể ảnh hưởng đến thai nhi (hoặc trẻ sơ sinh) hoặc người chồng.  

I. Những bệnh lây truyền qua đường tình dục

1. Bệnh giang mai:

Bệnh do vi khuẩn Treponema pallidum. Bệnh ảnh hưởng đến khoảng 2 triệu phụ nữ mang thai trên thế giới. Nếu không được điều trị trong khi mang thai, bệnh giang mai có thể gây sẩy thai, thai chết lưu vào khoảng 3 tháng cuối thai kỳ, sinh con nhẹ cân, tử vong sơ sinh, hoặc dị tật bẩm sinh.

Phát hiện sớm bệnh giang mai, cần thiết để ngăn chặn tác hại đến thai nhi và những biến chứng. Chính vì vậy, khuyến cáo tất cả phụ nữ mang thai nên làm xét nghiệm huyết thanh bệnh giang mai ở lần khám tiền sản đầu tiên, và lặp lại xét nghiệm này ở 3 tháng cuối thai kỳ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Penicillin G (PCG) có hiệu quả chống lại bệnh giang mai trong thai kỳ. Liều điều trị Penicillin G thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh.

Một trong những tác dụng phụ xảy ra trên khoảng 45% phụ nữ mang thai bị giang mai khi được điều trị là phản ứng Jarisch-Herxheimer. Phản ứng thường xuất hiện một giờ sau khi tiêm thuốc và kéo dài trong vòng 24 giờ với các triệu chứng sốt, đau cơ, nhức đầu, hạ huyết áp và nhịp tim nhanh. Phản ứng phụ này có thể gây ra các cơn co thắt tử cung nặng, dẫn đến sinh non, hoặc suy thai trong 3 tháng giữa thai kỳ. Vì vậy, phụ nữ mang thai điều trị bệnh giang mai nếu có sốt, co thắt tử cung, hoặc giảm phát triển thai nhi nên được theo dõi y tế chặt chẽ.

2. Bệnh lậu và Chlamydia:

Bệnh lậu là bệnh do vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae, ảnh hưởng đến khoảng 13.000 phụ nữ mang thai. Bệnh Chlamydia do vi khuẩn Chlamydia trachomatis, ảnh hưởng đến khoảng 100.000 phụ nữ mang thai mỗi năm. Nếu không được điều trị trong khi mang thai, bệnh lậu và Chlamydia có thể gây ra sinh non, nhiễm trùng tử cung, hoặc nhiễm trùng sơ sinh khác như viêm kết mạc, viêm phổi

Để ngăn chặn biến chứng và nhiễm trùng sơ sinh, những phụ nữ mang thai nên được sàng lọc Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae trong lần khám tiền sản đầu tiên, lặp lại xét nghiệm Chlamydia trong 3 tháng cuối thai kỳ ở những bệnh nhân ≤ 25 tuổi, lặp lại cả 2 xét nghiệm Chlamydia và bệnh lậu đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao.

Bệnh nhân nhiễm Neisseria gonorrhoeae thường đồng nhiễm với Chlamydia trachomatis, nên thường điều trị với kháng sinh nhạy với cả 2 chủng vi khuẩn.

Phác đồ điều trị được đề nghị cho phụ nữ mang thai bị bệnh lậu không biến chứng:

• Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp (IM) liều duy nhất, kết hợp với Azithromycin 500mg 2 viên uống một liều duy nhất
• Hoặc Cefixime 200 mg 2 viên, kết hợp với Azithromycin 500mg 2 viên uống một liều duy nhất (để điều trị chlamydia nhiễm đồng thời trong khi mang thai).  

Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra xét nghiệm Chlamydia 3 tuần sau khi điều trị.

3. Herpes sinh dục:

Herpes sinh dục là nhiễm siêu vi gây ra bởi virut herpes simplex loại 1 và 2, đã tấn công hơn 800.000 phụ nữ mang thai mỗi năm. Hơn 90% nguyên nhân của herpes sơ sinh (ảnh hưởng đến da, mắt, miệng, hoặc hệ thống thần kinh trung ương hoặc gây nhiễm trùng diện rộng trên trẻ sơ sinh) thường là do bị lây nhiễm từ người mẹ khi sinh ngã âm đạo, do tiếp xúc với chất tiết ở đường sinh dục của người mẹ. Vì vậy, để ngăn ngừa nhiễm trùng sơ sinh, những phụ nữ có tình trạng tổn thương bộ phận sinh dục hoặc có các triệu chứng gợi ý của herpes sinh dục vào thời điểm chuyển dạ thường được khuyến cáo mổ lấy thai. Ngoài ra, trong 3 tháng cuối thai kỳ, phụ nữ không có herpes sinh dục nên tránh giao hợp với những người biết hoặc nghi ngờ có herpes sinh dục và tránh quan hệ tình dục bằng miệng với những người biết hoặc nghi ngờ có herpes simplex ở miệng.

Sự an toàn của các thuốc acyclovir, valacyclovir và famciclovir khi sử dụng trong thời kỳ mang thai chưa được biết.

Không có tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh lớn khi chỉ định acyclovir trong thời kỳ mang thai. Acyclovir được chỉ định giữa tuần thứ 36 của thai kỳ cho đến thời điểm chuyển dạ làm giảm nguy cơ bùng phát của bệnh khi chuyển dạ, từ đó giảm nguy cơ mổ lấy thai. Vì vậy, trong các hướng dẫn điều trị cho các bệnh lây truyền qua đường tình dục, CDC khuyến cáo sử dụng acyclovir trong thời kỳ mang thai hơn thuốc kháng virus khác.

II. Nhiễm trùng tiểu

Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng hoặc có triệu chứng là những nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thời kỳ mang thai. Các chủng vi khuẩn phổ biến nhất của nhiễm trùng tiểu trong thai kỳ là Escherichia coli, các vi khuẩn gram âm khác như Enterobacteriaceae và liên cầu khuẩn nhóm B (GBS).

Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng

Tiêu chuẩn chẩn đoán là:

• Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng niệu
• Cấy nước tiểu có trên 10⁵ khúm vi khuẩn/1 ml nước tiểu trong hai lần cấy liên tiếp
• Chỉ hiện diện duy nhất một chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến của đường tiết niệu như Escherichia coli (chiếm 80–90% trường hợp), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus agalacticae, Staphylococcus saphrophyticus

Viêm bàng quang

Biểu hiện của viêm bàng quang cấp gồm tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đau, tiểu mủ, tiểu máu và không kèm triệu chứng toàn thân. Cấy nước tiểu có trên 10⁵ khúm vi khuẩn/ml. Khác với khuẩn niệu không triệu chứng, tình trạng viêm bàng quang không làm tăng nguy cơ viêm thận–bể thận cấp ở phụ nữ có thai.

Đa số các trường hợp viêm bàng quang xảy ra ở những thai phụ chưa hề có tình trạng khuẩn niệu trước đó nên việc tầm soát không làm giảm được tỉ lệ mắc mới ở phụ nữ có thai.

Yếu tố nguy cơ viêm bàng quang trong thai kỳ tương tự như với các bệnh nhân khuẩn niệu không triệu chứng. Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như tiền sử nhiễm Chlamydia trachomatis, sử dụng các thuốc gây nghiện.

Do các chủng vi khuẩn gây viêm bàng quang giống như vi khuẩn gây khuẩn niệu không triệu chứng nên cách điều trị và theo dõi cũng tương tự. Một số phụ nữ có triệu chứng viêm bàng quang cấp nhưng cấy nước tiểu không có vi khuẩn. Nếu bệnh nhân chưa hề dùng kháng sinh trước đó thì khả năng bị hội chứng niệu đạo rất cao. Nên cấy dịch niệu đạo tìm Chlamydia để chẩn đoán xác định và điều trị thích hợp

Viêm thận, bể thận:

Khoảng 2 % đến 10 % phụ nữ mang thai bị nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, nếu không điều trị thì 15 % đến 45% sẽ phát triển thành viêm bể thận. Nguyên nhân là do có nhiều thay đổi sinh lý xảy ra trong khi mang thai dẫn đến ứ nước tiểu trong niệu quản hay bàng quang, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân viêm thận–bể thận cấp có biểu hiện toàn thân rầm rộ: sốt, đau hông lưng, đau góc sườn–sống, lạnh run, nôn hoặc buồn nôn và đôi khi có thêm triệu chứng tiểu đau buốt nhiều lần. Chẩn đoán xác định khi cấy nước tiểu có trên 10⁴ khúm của một chủng vi khuẩn/ml nước tiểu giữa dòng. Các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp: E coli chiếm 70–80% trường hợp. Klebsiella pneumoniae và Proteus ít gặp hơn nhưng là những chủng vi khuẩn dễ gây tái phát bệnh. Viêm thận–bể thận cấp là nguyên nhân hàng đầu gây sốc nhiễm trùng ở phụ nữ có thai. Tỉ lệ sinh non ở thai phụ viêm thận–bể thận cấp từ 6–50% tùy thuộc tuổi thai ở thời điểm mắc bệnh và loại kháng sinh điều trị.

Cấy nước tiểu là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu trong khi mang thai. Bệnh nhân nên được cấy nước tiểu ít nhất một lần trong kỳ đầu mang thai (thường ở tuổi thai 12-16 tuần hoặc lần khám tiền sản đầu tiên). Cấy nước tiểu nên lặp lại mỗi ba tháng để phát hiện nhiễm trùng tiểu không triệu chứng.

Phác đồ điều trị nhiễm trùng tiểu không triệu chứng hoặc viêm bàng quang  là:

• Nitrofurantoin x 3-7 ngày + Cephalosporin thế hệ 1 (cephalexin)

Viêm bể thận:

Những kháng sinh có thể chỉ định trong viêm bể thận trong thai kỳ là:

• Cefazolin (cefazolin) 1g 1-2 lọ x 3 lần/ngày
• Rocephin (ceftriaxon) 1g lọ/ngày
• Unasyn (ampicillin-sulbactam)1.5g 2 lọ x 4 lần/ngày
• Zasinat (cefuroxime) 750mg 1 lọ x 3 lần/ngày

Một đợt điều trị là 5 ngày. Sau đợt điều trị, cấy nước tiểu kiểm tra mỗi tháng sau đó do viêm bể thận tái phát xảy ra ở 6% đến 8 % phụ nữ mang thai.

Những phụ nữ mang thai bị viêm bể thận có tuổi thai nhỏ hơn 24 tuần, đang khỏe mạnh, không có bệnh nhiễm trùng tái phát, và không có sốt, buồn nôn, nôn mửa, hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết có thể cân nhắc điều trị ngoại trú. Bệnh nhân nằm ở phòng cấp cứu, được chỉ định tiêm bắp 1 liều ceftriaxon 1g, theo dõi trong vòng 24 giờ sau đó, đánh giá tình trạng lâm sàng. Nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đã được cải thiện, có thể chuyển sang kháng sinh uống Cefadroxil 500 mg 2 viên x 2 lần/ngày x 10 ngày. Đối với bệnh nhân vẫn có triệu chứng, IM ceftriaxone duy trì đến tối đa 5 ngày.

III. Bệnh liên cầu khuẩn nhóm B

GBSD là nguyên nhân lây nhiễm chính của bệnh suất và tử vong ở Hoa Kỳ, do Streptococcus agalactiae (có ở dịch âm đạo hay trực tràng). Hàng năm, GBS gây ra khoảng 1.200 ca bệnh xâm lấn (đặc biệt là nhiễm trùng huyết và viêm phổi), trong vòng 24 đến 48 giờ đầu của trẻ sơ sinh.

Trẻ sơ sinh bị lây nhiễm qua tiếp xúc với GBS của mẹ, có thể qua nước ối. Đứa trẻ cũng có thể tiếp xúc với GBS trong thời gian chuyển dạ.

Hai chiến lược chính được khuyến cáo để ngăn chặn GBSD ở trẻ sơ sinh: kiểm tra thường xuyên của phụ nữ vào cuối thai kỳ và sử dụng kháng sinh dự phòng khi chuyển dạ. Tất cả bệnh nhân giữa thời kỳ mang thai 35 và 37 tuần nên được tầm soát GBS với xét nghiệm dịch âm đạo hoặc trực tràng. Sử dụng kháng sinh dự phòng khi chuyển dạ được khuyến khích cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (bị nhiễm GBSD trong thai kỳ, có tiền căn sinh trẻ bị nhiễm GBS, tuổi thai nhỏ hơn 37 tuần có vỡ ối kéo dài hơn 18 giờ).

• Phác đồ chính: Tiêm tĩnh mạch PCG 5.000.000 UI, sau đó là 2,5-3.000.000 UI mỗi 4 giờ cho đến khi chuyển dạ.
• Phác đồ thay thế: Tiêm tĩnh mạch ampicillin 2g, sau đó là 1g mỗi 4 giờ cho đến khi chuyển dạ.
• Bệnh nhân có tiền sử dị ứng không nghiêm trọng với penicillin có thể được điều trị bằng cefazolin. Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nghiêm trọng với penicillin có thể được điều trị bằng clindamycin hoặc vancomycin.
  

IV. Bệnh Listeriosis

Listeriosis là do vi khuẩn Listeria monocytogenes, vi khuẩn gram dương thường được tìm thấy trong đất và nước. Đây là bệnh thường gặp ở bệnh nhân cao tuổi hoặc suy giảm miễn dịch, trẻ sơ sinh và phụ nữ mang thai. Phụ nữ mang thai bị bệnh listeriosis có thể không có triệu chứng hoặc chỉ mệt mỏi hoặc đau cơ. Vi khuẩn có thể qua nhau thai, gây sẩy thai, thai chết lưu, sinh non, hoặc viêm màng não ở trẻ sơ sinh.

Các nguyên nhân chính của bệnh listeriosis là do ăn phải thực phẩm bị nhiễm vi khuẩn. Tất cả phụ nữ mang thai cần được tư vấn ăn thịt nấu chín hoàn toàn, rau rửa sạch, hoặc sữa tiệt trùng, và tránh ăn pho mát.

V. Bệnh Toxoplasma

Toxoplasma gây ra bởi ký sinh trùng Toxoplasma gondii. Phụ nữ mang thai nhiễm Toxoplasma có thể không có triệu chứng. Ký sinh trùng có thể qua nhau thai, gây bệnh bẩm sinh dẫn đến tử vong trẻ sơ sinh hoặc dị tật, chậm phát triển tâm thần, điếc, hoặc mù.

Phụ nữ mang thai có thể bị nhiễm toxoplasma thông qua tiếp xúc với thực phẩm, môi trường, động vật.

Ký sinh trùng này có thể bị tiêu diệt ở 67°C nên phụ nữ mang thai nên tránh ăn thịt chưa nấu chín hoặc thịt bị nhiễm bởi đồ dùng hoặc thớt đã tiếp xúc với thịt nhiễm ký sinh trùng.

Ký sinh trùng có thể hiện diện trong môi trường. Một người cũng có thể bị nhiễm bệnh sau khi nuốt phải đất bị nhiễm ký sinh trùng. Vì vậy, phụ nữ mang thai nên đeo găng tay khi làm vườn, rửa tay sau khi làm vườn, và rửa trái cây, rau trước khi ăn.

Mèo là động vật giữ vai trò quan trọng trong việc truyền nhiễm ký sinh trùng toxoplasma sang người. Sau khi một con mèo ăn loài gặm nhấm hoặc động vật nhỏ khác bị nhiễm toxoplasma, kén hợp tử của ký sinh trùng được thải ra phân của nó vào 3 tuần sau. Phụ nữ mang thai có thể bị nhiễm toxoplasma khi vô tình chạm vào phân mèo. Vì vậy, phụ nữ mang thai cần được tư vấn để giữ cho con mèo của mình trong nhà, nuôi bằng thực phẩm nấu chín.

Tài liệu tham khảo:

1. Allana Sucher, PharmD, BCPS (9/2013), Infections in Pregnancy, US Pharm. 2013;38(9):HS12-HS16.
2. CDC. Listeriosis (listeria) and pregnancy. www.cdc.gov/pregnancy/infections-Listeria.html. Accessed May 1, 2013.
3. USDA Food Safety and Inspection Service. Protect your baby and yourself from listeriosis.www.fsis.usda.gov/wps/portal/fsis/topics/food-safety-education/get-answers/food-safety-fact-sheets/foodborne-illness-and-disease/protect-your-baby-and-yourself-from-listeriosis/CT_Index. Accessed May 1, 2013.
4. Straface G, Selmin A, Zanardo V, et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol. 2012;2012:385697. 
5. Nguyễn Hoàng Đức (2011), Nhiễm trùng niệu ở phụ nữ có thai, Thời sự y học 03/2011, số 58
6. Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110. 
7. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, et al. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003;102:1396-1403.
8. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002256.
9. E Farrell, RC Pattinson. Điều trị kháng sinh cho bệnh giang mai được chẩn đoán trong thai kỳ: Đánh giá thực tế (duyệt lần cuối: 11/11/2002). Thư viện sức khỏe sinh sản của WHO; Geneva: Tổ chức Y tế Thế giới.

10. Wing DA, Hendershott CM, Debuque L, Millar LK. A randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 1998;92:249-53.