Chế độ liều bổ sung khi thiếu vitamin D trong thai kỳ

Ds. Nguyễn Tấn Xuân Trang (lược dịch)

Khoa Dược – Bệnh viện Từ Dũ

Thiếu vitamin D trong thai kỳ có liên quan đến nhiều kết cục bất lợi cho cả mẹ và bé. Ngày càng có nhiều nghiên cứu tiếp tục đánh giá các ảnh hưởng của việc cung cấp không đủ hoặc thiếu vitamin D cũng như hiệu quả của việc bổ sung vitamin D trong thai kỳ trên những kết cục này. Các đánh giá và phân tích gộp luôn cho thấy rằng có thể có mối liên quan giữa nồng độ vitamin D thấp trong thai kỳ (có thể do thiếu điều trị hoặc bổ sung vitamin D) với các nguy cơ như sinh con nhẹ cân, sinh non và thở khò khè ở trẻ em. Tuy nhiên, cần thêm dữ liệu trước khi có thể xác nhận bất kỳ mối liên hệ nào. Có ý kiến ​​cho rằng phụ nữ mang thai được bổ sung vitamin D và canxi có thể có nguy cơ tiền sản giật thấp hơn nhưng ngược lại, cũng có ý kiến ​​cho rằng sự kết hợp này có thể làm tăng nguy cơ sinh non. Và vẫn chưa có phân tích gộp hoặc nghiên cứu nào có thể đưa ra các ngưỡng làm tăng các nguy cơ này hoặc liệu thực sự có ngưỡng nào không.

Không có nghiên cứu nào về hiệu quả của việc bổ sung vitamin D đối với bệnh còi xương ở trẻ có mẹ khi mang thai bị thiếu vitamin D. Mặc dù vậy, trong những năm gần đây, sự xuất hiện trở lại của bệnh còi xương đã được ghi nhận tại Anh, với các trường hợp chủ yếu ở các dân tộc thiểu số. Sự tái xuất hiện này có thể liên quan đến cả chế độ ăn uống và lối sống của mẹ và trẻ sơ sinh.

Nhìn chung, bằng chứng về việc bổ sung vitamin D trong thai kỳ vẫn còn thiếu. Lợi ích của việc bổ sung vitamin D để cải thiện kết cục ở mẹ và trẻ sơ sinh trong thai kỳ hiện vẫn chưa rõ ràng và bằng chứng trực tiếp về việc bổ sung vitamin D trong thai kỳ để ngăn ngừa bệnh còi xương ở trẻ sơ sinh còn hạn chế. Các nghiên cứu về vấn đề này được thực hiện khá nhiều nhưng đa số ở quy mô nhỏ, chất lượng thấp và hiếm khi được thiết kế để đánh giá kết cục lâm sàng. Do đó, chúng thường có những mâu thuẫn hoặc không nhất quán có thể là do sự không đồng nhất trong thiết kế, thời gian can thiệp, liều lượng bổ sung, dân số và kết cục nghiên cứu. Tuy nhiên, vai trò của vitamin D trong việc chuyển hóa canxi và phòng ngừa bệnh còi xương và phòng ngừa hạ canxi máu ở trẻ sơ sinh vẫn cần được cân nhắc.

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh (RCOG) đề nghị rằng mặc dù bằng chứng hỗ trợ cho việc bổ sung hoặc điều trị thiếu vitamin D còn hạn chế nhưng nhìn chung chấp nhận rằng việc bổ sung hoặc điều trị không có hại và có thể mang lại một số lợi ích ngắn hạn và dài hạn. Do đó, vẫn chấp nhận rộng rãi rằng phụ nữ nên có đủ lượng vitamin D dự trữ để đáp ứng nhu cầu của riêng mình, cho thai nhi đang phát triển và để dự trữ cho thai nhi đặc biệt là khi cho con bú. Nhưng nồng độ vitamin D được xem là đủ trong thai kỳ vẫn còn tranh cãi và nhiều gợi ý > 50 nmol/L là đủ trong khi một số khác là > 75 nmol/L, với sự thiếu hụt được biểu thị bằng nồng độ 25OHD huyết thanh < 25-30 nmol/L. Hướng dẫn DoH hiện tại đưa ra các khuyến cáo liên quan đến việc bổ sung thường xuyên trong thai kỳ và cho con bú nhưng không đề cập đến vấn đề điều trị thiếu vitamin D trong những tình huống này.

Một số điểm tóm tắt:

• Phụ nữ nên dự trữ đủ lượng vitamin D để đáp ứng nhu cầu cho bản thân, cho thai nhi đang phát triển và để dự trữ cho thai nhi đặc biệt là khi cho con bú.

• Khi mang thai, thiếu vitamin D ở mẹ (được định nghĩa ở đây là dưới 30 nmol/L) có thể dẫn đến thiếu hụt ở trẻ sơ sinh.

• Xét nghiệm: Không có sự đồng thuận về việc chính xác phụ nữ mang thai nào nên kiểm tra thiếu vitamin D (hoặc mức độ tối ưu nên có trong thai kỳ) nhưng có một lập luận rằng một số nhóm phụ nữ mang thai nên làm xét nghiệm sàng lọc như là nhóm người da màu hoặc béo phì. Nếu một phụ nữ mang thai được kiểm tra sự thiếu hụt và được phát hiện là thiếu thì sự thiếu hụt cần được điều trị.

• An toàn: Sử dụng vitamin D trong thai kỳ không liên quan đến việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh, mặc dù dữ liệu không đủ để xác nhận rằng không có nguy cơ rõ ràng. Trong dân số nói chung, liều tối đa vitamin D là 10.000 đơn vị/ ngày. Trên mức liều hàng ngày này, về mặt lý thuyết có nhiều khả năng gây tác dụng phụ vì vậy nên tránh tiêm bolus hoặc uống hơn 10.000 đơn vị/ ngày và không nên sử dụng liều duy nhất bolus rất cao như 300.000 - 500.000 đơn vị trong thai kỳ. Dữ liệu an toàn liên quan đến việc sử dụng trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba và do vậy sử dụng vitamin D liều cao trong ba tháng đầu thường nên tránh.

• Liều điều trị sự thiếu hụt (vitamin D < 30nmol/L): Sử dụng liều uống 2.000 – 4.000 đơn vị/ ngày trong tối đa 11 tuần để cung cấp liều tích lũy khoảng 150.000 hoặc 300.000 đơn vị trong tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 thai kỳ. Việc điều trị nên bắt đầu trong tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3 vì thiếu dữ liệu an toàn trong tam cá nguyệt thứ nhất và vì phần lớn sự tăng trưởng và phát triển của xương thường xảy ra trong tam cá nguyệt thứ 2 hoặc thứ 3. Để bổ sung thường quy, khuyến cáo hiện tại khuyên dùng 10mcg (400 đơn vị) mỗi ngày ở tất cả phụ nữ mang thai.

• Liều điều trị nhanh: Chưa có sự đồng thuận về mức vitamin D rất thấp nhưng đa số các nhà lâm sàng cho rằng dưới 15 nmol/L sẽ được xem là rất thấp. Nếu mức vitamin D cơ bản rất thấp và người phụ nữ đang trong tam cá nguyệt thứ 3 thì có thể cần phải điều trị nhanh, đặc biệt nếu có kèm các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi. Trong những trường hợp này, có thể sử dụng liều cao hơn 4.000 đơn vị/ ngày (nhưng không quá 10.000 đơn vị/ ngày). Ví dụ về các liều có thể được sử dụng trong điều trị nhanh như 7.000 đơn vị/ ngày trong 6-7 tuần hoặc 10.000 đơn vị/ ngày trong 4-5 tuần để cung cấp liều tích lũy khoảng 300.000 đơn vị. Trong một số trường hợp, cũng có thể sử dụng liều 20.000 đơn vị/ tuần như RCOG gợi ý, mặc dù cần lưu ý rằng bằng chứng cho khuyến cáo này không rõ ràng.

• Các yếu tố khác: Khi lựa chọn chế độ liều, bác sĩ kê đơn cũng cần tính đến: mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu hụt, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, khả năng tuân thủ, thời gian trong năm và các chế phẩm có trên thị trường.

• Chế phẩm: Thiếu vitamin D trong thai kỳ nên được bổ sung các chất dưới dạng Colecalciferol hoặc Ergocalciferol. Các bác sĩ kê đơn cũng nên lưu ý hầu hết các chế phẩm bổ sung vitamin trước sinh cũng có chứa liều bổ sung vitamin D (thường là 400 đơn vị mỗi liều). Nên tránh các chế phẩm chứa vitamin A (như dầu gan cá) vì đây là một chất gây dị tật thai nhi.

• Theo dõi: Tránh tăng calci máu ở mẹ (và có thể là thai nhi hoặc trẻ sơ sinh), khuyến cáo phụ nữ mang thai đang điều trị thiếu vitamin D (dùng liều > 2.000 đơn vị/ ngày hoặc tương đương) nên kiểm tra nồng độ canxi trong huyết thanh một tháng sau khi kết thúc điều trị. Nồng độ canxi nên được kiểm tra lại ba tháng sau khi đạt được mức vitamin D trạng thái ổn định. Việc theo dõi nồng độ canxi sau đó phụ thuộc vào thời gian điều trị và mối quan tâm về độc tính. Nếu nồng độ canxi tăng thì bác sĩ nên xem lại đơn thuốc cho vitamin D hoặc giảm liều. Việc theo dõi thường quy nồng độ vitamin D là không cần thiết. Nếu nồng độ vitamin D được kiểm tra quá sớm sau khi bắt đầu điều trị thì nồng độ đó có thể không phản ánh đúng vì phải mất khoảng 3 tháng sau khi hoàn thành chế độ liều điều trị để đạt được nồng độ ổn định.

• Lượng canxi bổ sung: Phụ nữ mang thai nên cố gắng duy trì lượng canxi đầy đủ (700 mg/ ngày) thông qua chế độ ăn uống.

• Không nên sử dụng thường quy các chế phẩm chứa canxi và vitamin D để điều trị tình trạng thiếu vitamin D trong thai kỳ. Có thể phối hợp bổ sung vitamin D và canxi ở phụ nữ có nguy cơ tiền sản giật cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO: “Which oral vitamin D dosing regimens can be used to correct deficiency in pregnancy?” – Prepared by UK Medicines Information  pharmacists for NHS healthcare professionals.