Cập nhật hướng dẫn mới của Nice về điều trị nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm

Ds Thân Thị Mỹ Linh
Khoa Dược - BV Từ Dũ

Tổng quan

Nhiễm trùng khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh (nhiễm trùng khởi phát trong vòng 72 giờ sau sinh) là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong và để lại di chứng ở trẻ sơ sinh. Sau đây là một số hướng dẫn chọn lựa và sử dụng kháng sinh để phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm.

Mục tiêu của việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm trùng khởi phát sớm là:

- Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý để tránh sự phát triển đề kháng kháng sinh.

- Trẻ nghi ngờ nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm nên được điều trị càng nhanh càng tốt.

- Tránh sử dụng thường quy kháng sinh ở trẻ, không điều trị kháng sinh cho trẻ sơ sinh mà không có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng hoặc các chỉ số lâm sàng hoặc bằng chứng xét nghiệm nhiễm trùng

Kiểm tra trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh cho em bé:

- Thực hiện cấy máu, đo nồng độ CRP trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh ở trẻ sơ sinh có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng hoặc các chỉ số lâm sàng chứng tỏ có thể trẻ bị nhiễm trùng

- Thực hiện một chọc dò tủy sống để lấy mẫu dịch não tủy trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh nếu điều đó an toàn và:

• Có nghi ngờ mạnh mẽ tình trạng nhiễm trùng dựa trên lâm sàng hoặc
• Có triệu chứng lâm sàng hoặc dấu hiệu cho thấy trẻ có thể bị viêm màng não.

I. Sử dụng kháng sinh khi nghi ngờ nhiễm trùng

Sử dụng kết hợp benzylpenicillin với gentamicin đường tiêm tĩnh mạch là lựa chọn đầu tay để điều trị khi có nghi ngờ nhiễm trùng (ngoại trừ có các bằng chứng về vi sinh học chứng tỏ có sự đề kháng thuốc của vi khuẩn)

Liều dùng:

- Benzylpenicillin với liều lượng 25 mg/kg mỗi 12 giờ. Xem xét việc rút ngắn thời gian liều mỗi 8 giờ dựa trên đánh giá lâm sàng (ví dụ: nếu em bé xuất hiện bệnh rất nặng).

- Gentamicin liều khởi đầu là 5 mg/kg. Liều thứ hai gentamicin thường nên được sử dụng 36 giờ sau liều đầu tiên. Khoảng cách liều có thể được rút ngắn, dựa trên đánh giá lâm sàng, ví dụ nếu:

• Em bé xuất hiện bệnh nặng

• Kết quả cấy máu chứng tỏ nhiễm trùng Gram (-).

Liều lượng và khoảng thời gian sử dụng gentamicin liều tiếp theo dựa vào định lượng nồng độ gentamicin trong máu.

- Thường xuyên đánh giá lại tình trạng lâm sàng và kết quả điều trị ở trẻ sơ sinh đã sử dụng kháng sinh. Xem xét có nên thay đổi phác đồ kháng sinh dựa trên :

• Tình trạng lâm sàng của bé (không có cải thiện)

• Kết quả kháng sinh đồ

Nếu có bằng chứng nhiễm trùng vi khuẩn Gram (-), phối hợp thêm một kháng sinh khác (ví dụ, cefotaxim). Nếu nhiễm trùng Gram (-) được xác nhận, ngưng benzylpenicillin.

Thời gian điều trị

- Kiểm tra trong quá trình điều trị kháng sinh

Đo nồng độ CRP 18-24 giờ sau khi dùng thuốc ở những trẻ phải dùng kháng sinh vì có các yếu tố nguy cơ bị nhiễm trùng hoặc các chỉ số lâm sàng chứng tỏ có thể nhiễm trùng.

Xem xét việc thực hiện chọc dò tủy sống nếu an toàn và nếu em bé có:

• CRP ≥ 10 mg/lít hoặc

• Cấy máu dương tính hoặc

• Không đáp ứng thỏa đáng với điều trị kháng sinh.

- Xem xét dừng thuốc kháng sinh sau sử dụng 36 giờ nếu:

• Cấy máu âm tính và

• Dấu hiệu lâm sàng ban đầu nghi ngờ nhiễm trùng là không mạnh, và

• Tình trạng lâm sàng được đánh giá là không có chỉ số nghi ngờ nhiễm trùng và

• CRP được đánh giá tốt.

- Đối với nhiễm trùng sơ sinh không có viêm màng não

Thời gian thông thường điều trị kháng sinh cho trẻ sơ sinh có cấy máu dương tính, hoặc cấy máu âm tính nhưng có nghi ngờ cao bị nhiễm trùng huyết nên là 7 ngày. Xem xét việc tiếp tục điều trị kháng sinh hơn 7 ngày nếu:

• Em bé chưa hoàn toàn hồi phục, hoặc

• Dựa vào tác nhân gây bệnh trong kết quả cấy máu (tham khảo ý kiến tư vấn của chuyên gia vi sinh học)

Nếu tiếp tục dùng kháng sinh sau 36 giờ kể từ liều đầu tiên mặc dù cấy máu âm tính, thăm khám và đánh giá tình trạng của em bé ít nhất mỗi 24 giờ.

II. Viêm màng não (trẻ sơ sinh tại đơn vị chăm sóc sơ sinh)

- Nếu nghi ngờ trẻ sơ sinh bị viêm màng não nhưng mầm gây bệnh chưa được biết rõ, điều trị phối hợp amoxicillin với cefotaxim đường tiêm tĩnh mạch.

- Nếu được chứng minh là do nhiễm trùng vi khuẩn Gram (-) dựa vào cấy hoặc phết dịch não tủy nhuộm Gram, dừng amoxicillin và điều trị chỉ với cefotaxim.

- Nếu viêm màng não có kết quả phết nhuộm Gram dịch não tủy là do nhiễm trùng vi khuẩn Gram (+), tiếp tục điều trị bằng tiêm tĩnh mạch amoxicillin và cefotaxim trong khi chờ đợi kết quả dịch nuôi cấy não tủy.

- Nếu xét nghiệm dịch não tủy dương tính với Streptococcus nhóm B xem xét việc thay đổi điều trị kháng sinh:

• Benzylpenicillin 50 mg/kg mỗi 12 giờ it nhất 14 ngày, và

• Gentamicin liều khởi đầu 5 mg/kg mỗi 36 giờ, với liều tiếp theo và khoảng thời gian điều chỉnh nếu cần thiết dựa trên đánh giá lâm sàng và nồng độ gentamicin máu; gentamicin điều trị nên tiếp tục trong 5 ngày.

- Nếu cấy máu hoặc dịch não tủy chứng tỏ nhiễm Listeria xem xét dừng cefotaxim, điều trị với amoxicillin và gentamicin.

- Nếu kết quả xét nghiệm dịch não tủy xác định một loại vi khuẩn Gram (+) khác không phải là Streptococcus nhóm B hoặc Listeria, tìm kiếm sự tư vấn của các chuyên gia vi sinh.

III. Theo dõi nồng độ trị liệu trong máu (TDM) của gentamicin

1. Nồng độ đáy

- Nếu cần sử dụng gentamicin liều thứ 2, cần đo nồng độ đáy của gentamicin trong máu trước khi cho liều thứ hai. Xem xét các nồng độ đáy trước khi đưa sử dụng liều thứ ba. Có thể lặp lại việc đo nồng độ đáy trước liều thứ ba của gentamicin, hoặc thường xuyên hơn nếu cần thiết (nếu có lo ngại về nồng độ đáy trước đó hoặc chức năng thận).

- Điều chỉnh khoảng thời gian giữa các liều gentamicin nhằm đạt được nồng độ đáy < 2 mg/lít. Nếu dùng gentamicin kéo dài hơn 3 liều, nồng độ đáy < 1 mg/lít.

- Nếu không thể thực hiện theo dõi nồng độ thuốc trong máu, không lặp lại liều gentamicin tiếp theo khi có bằng chứng rối loạn chức năng thận (nồng độ urê, creatinin huyết thanh cao hoặc vô niệu).

2. Nồng độ đỉnh

- Việc đo nồng độ đỉnh trong máu của gentamicin được xem xét lựa chọn những trẻ có:

• Phù

• Trọng lượng lúc sinh hơn 4,5 kg

• Không đáp ứng điều trị

• Đã chứng minh nhiễm trùng Gram (-).

- Đo nồng độ đỉnh được thực hiện 1 giờ sau khi bắt đầu tiêm truyền gentamicin.

- Nếu bé bị nhiễm trùng Gram (-) hoặc tụ cầu, xem xét tăng liều gentamicin nếu nồng độ đỉnh < 8 mg/lít.

Tài liệu tham khảo

1. NICE clinical guidelines. Antibiotics for early-onset neonatal infection: Antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection. August 2012.
2. http://guidance.nice.org.uk/CG149