Các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ

DS. Nguyễn Thị Thúy Anh
Khoa Dược - BV Từ Dũ

Aust Prescr 2012;35:47–50

Peter Donovan Consultant endocrinologist, Fellow in clinical pharmacology,
Princess Alexandra Hospital, Brisbane

 Mở đầu

Các rối loạn tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 10-22% thai kỳ và được phân thành 4 nhóm, phản ánh sự khác nhau về căn nguyên và các biến chứng thai kỳ:^1,2

• Tăng huyết áp mạn tính
• Tăng huyết áp thai kỳ
• Tiền sản giật - sản giật
• Tiền sản giật ghép trên tăng huyết áp mạn tính

Tần suất các rối loạn này hoàn toàn không biết rõ, nhưng tiền sản giật ảnh hưởng tới 5 – 8% thai kỳ. Tăng huyết áp mạn tính chiếm khoảng 20% các trường hợp tăng huyết áp trong thai kỳ.^1,3

Tăng huyết áp mạn tính

Tăng huyết áp mạn được chẩn đoán khi tình trạng tăng huyết áp được xác định trước khi mang thai hay trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ (huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg).³ Tuy nhiên, tăng huyết áp mạn thường được chẩn đoán khi tình trạng cao huyết áp kéo dài sau sinh. Phụ nữ bị tăng huyết áp mạn cần được theo dõi chặt chẽ trong suốt thai kỳ vì có nguy cơ gia tăng các biến chứng, bao gồm tiền sản giật ghép, nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sanh non và thai lưu.³

Tư vấn tiền sản và xử trí tăng huyết áp mạn là điều cần thiết. Một số thuốc chống tăng huyết áp thường kê đơn có chống chỉ định hoặc nên tránh sử dụng trước và và trong suốt thai kỳ (Bảng 1). Các thuốc này bao gồm thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, thuốc lợi tiểu và hầu hết các thuốc ức chế thụ thể bêta.^3,4 

Cần xác định các nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp trước khi mang thai vì các biến đổi sinh lý trong thai kỳ có thể ảnh hưởng đến việc diễn giải các xét nghiệm tầm soát. Các xét nghiệm bổ sung thường được hoãn lại cho tới sau sinh ngoại trừ trường hợp u tế bào ưa crôm. Trong mọi trường hợp, việc đánh giá protein niệu trước thụ thai là một xét nghiệm cơ bản được khuyến cáo (tỷ lệ protein niệu:creatinin).

Điều trị

Ngoại trừ trường hợp tăng huyết áp nặng và cấp tính, việc điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp trong thai kỳ vẫn còn đang bàn cãi. Trong nhiều trường hợp, có sự giảm huyết áp sinh lý trong 3 tháng đầu thai kỳ trở về mức bình thường mà không cần dùng thuốc. Không có bằng chứng cho thấy điều trị tiếp tục tăng huyết áp mạn làm giảm nguy cơ các biến chứng thai kỳ.³ Lợi ích hướng đến là giảm được tình trạng tăng huyết áp nặng (≥170/110 mmHg), tuy nhiên phần lớn các bệnh viện bắt đầu hoặc tiếp tục các thuốc điều trị tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu vượt trên 160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 100 mmHg với hơn một lần đo.³ Bảng 2 trình bày các thuốc chống tăng huyết áp thường được sử dụng trong thai kỳ.^3,4

Mục tiêu điều trị được chấp nhận là huyết áp tâm thu giảm còn 140-160 mmHg và huyết áp tâm trương 90-100 mmHg. Kiểm soát huyết áp chặt chẽ hơn có thể dẫn đến thai chậm tăng trưởng trong tử cung, được cho là có liên quan đến giảm tưới máu bào thai. Điều quan trọng là thai phụ cần được theo dõi sát bất cứ dấu hiệu nào của tiền sản giật bao gồm tăng huyết áp nặng thêm và protein niệu mới xuất hiện hay gia tăng (xem bảng). Cần đánh giá lặp lại tình trạng sức khỏe và sự phát triển của thai nhi mặc dù tần suất theo dõi thường phụ thuộc vào quyết định của bác sĩ sản khoa đang điều trị.

Tăng huyết áp thai kỳ

Tăng huyết áp thai kỳ được định nghĩa là :

• Tăng huyết áp khởi phát sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ
• Không có dấu hiệu nào khác gợi ý tiền sản giật (xem bảng về Các dấu hiệu của tiền sản giật)
• Huyết áp trở về bình thường trong vòng 3 tháng sau sinh.

Tăng huyết áp thai kỳ có liên quan với các biến chứng thai kỳ, thường xảy ra hơn nếu tăng huyết xuất hiện sớm trong thai kỳ, nếu tiến triển đến tiền sản giật hoặc tăng huyết áp nặng (≥170/110 mmHg).³

Mặc dù hiếm, u tế bào ưa crôm có thể xuất hiện sớm trong thời gian mang thai, có khả năng gây tử vong. Cần làm xét nghiệm nếu có các triệu chứng gợi ý cho u tế bào ưa crôm (ví dụ cơn tăng huyết áp, nhức đầu và đổ mồ hôi), hoặc nếu tăng huyết áp xảy ra sớm vào đầu thai kỳ hay nghiêm trọng. Metanephrine trong huyết tương hay nước tiểu (chất chuyển hóa của catecholamine) có khuynh hướng không bị ảnh hưởng bởi các thay đổi sinh lý trong thai kỳ và là xét nghiệm tầm soát có ích.⁵

Lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp nhẹ đến trung bình giúp dự phòng cơn tăng huyết áp nặng và dường như không ảnh hưởng đến biến chứng thai kỳ. Chỉ định điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp, mục tiêu trị liệu và lựa chọn thuốc tương tự với điều trị tăng huyết áp mạn trong thai kỳ (Bảng 2). 25% số phụ nữ bị tăng huyết áp trong thai kỳ sẽ được chẩn đoán là tiền sản giật, mặc dù không có các dấu hiệu nào khác ban đầu. Nên theo dõi đều đặn huyết áp và xét nghiệm protein niệu và các dấu hiệu khác của tiền sản giật (một hoặc hai lần mỗi tuần).³

Theo định nghĩa, huyết áp trở về bình thường trong vòng 3 tháng sau sinh và người bệnh có thể ngưng dùng các thuốc chống tăng huyết áp. Nếu tình trạng tăng huyết áp còn tồn tại trong vòng 3 tháng, nên nghĩ đến một chẩn đoán khác – chẳng hạn như tăng huyết áp mạn tính (vô căn hay thứ phát). Cần tăng cường theo dõi do nguy cơ bị tái phát ở lần mang thai tới.

Tiền sản giật, sản giật và tiền sản giật ghép

Căn nguyên của tiền sản giật chưa được hiểu rõ mặc dù có sự góp phần của các yếu tố của mẹ và thai nhi. Sự thành lập bất thường của nhau thai, dẫn đến rối loạn sản xuất yếu tố tạo mạch máu và rối loạn chức năng nội mạc, cũng như các yếu tố miễn dịch và di truyền đều đóng vai trò liên quan. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chưa sanh, dưới 18 hay trên 40 tuổi, tiền căn tiền sản giật và có bệnh lý kèm theo ở mẹ (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý thận, béo phì, kháng thể kháng phospholipid, bệnh dễ đông máu, bệnh lý mô liên kết).⁶ Tiền sản giật có liên quan với thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sanh non, nhau bong non và tử vong chu sinh.⁷ Tiền sản giật nặng có khả năng tiến triển đến sản giật, suy đa cơ quan, xuất huyết nặng và tử vong mẹ.

Tiền sản giật là một rối loạn kèm theo nhiều biểu hiện. Tăng huyết áp khởi phát sau tuần thứ 20 của thai kỳ và protein niệu là các dấu hiệu thường xảy ra nhất. Que thử dipstick tìm đạm niệu có thể là xét nghiệm tầm soát hữu ích, nhưng có tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao. Nếu nghi ngờ, cần đánh giá tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu. Phù ngoại biên không còn được xem là một triệu chứng chẩn đoán tiền sản giật vì dấu hiệu này không nhạy và đặc hiệu. Các biểu hiện lâm sàng khác được nêu trong bảng mà sự hiện diện của các dấu hiệu này gợi ý tiền sản giật nặng.

Tiền sản giật nặng phải được xem xét khẩn cấp và có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa khác nhau (sản khoa, điều dưỡng, nhi khoa, hồi sức). Chấm dứt thai kỳ là một xử trí triệt để đối với tiền sản giật. Thời điểm sanh phụ thuộc vào tuổi thai, tình trạng sức khỏe của thai nhi và mức độ tiền sản giật. Hiếm khi chấm dứt thai kỳ đúng hạn. Việc xử trí tiền sản giật trước 32 tuần nên được thực hiện ở các bệnh viện chuyên khoa với các bác sĩ có kinh nghiệm. Tăng huyết áp nghiêm trọng đòi hỏi dùng các thuốc chống tăng huyết áp đường tiêm (như hydralazine), phải theo dõi chặt chẽ quá trình dùng thuốc. Magnesium sulfate đường tĩnh mạch được chỉ định trong các trường hợp nặng để phòng ngừa sản giật.⁸

Mặc dù tiền sản giật tiến triển nặng hơn khi thai kỳ phát triển, có thể xem xét điều trị ngoại trú đối với một số trường hợp. Các thuốc chống tăng huyết áp dùng trong tiền sản giật tương tự như điều trị tăng huyết áp thai kỳ hoặc mạn tính (Bảng 2).³ Mục tiêu điều trị nhằm kiểm soát huyết áp cũng tương tự (huyết áp tâm thu 140-160 mmHg và huyết áp tâm trương 90-100 mmHg). Có ít bằng chứng ủng hộ cho việc hạn chế hoạt động vì tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nghỉ ngơi tại giường thường chỉ được khuyến cáo đối với tăng huyết áp nặng không kiểm soát được.⁹

Xử trí sau sanh và dự phòng thứ phát

Đa số các biểu hiện tiền sản giật chấm dứt trong vài ngày hoặc vài tuần sau sanh. Các triệu chứng của tiền sản giật, kể cả tăng huyết áp, có thể trầm trọng hơn trước khi cải thiện. Đo huyết áp thường xuyên, chẳng hạn như một đến hai lần mỗi tuần. Liều lượng thuốc trị tăng huyết áp được giảm dần hoặc ngưng dùng khi huyết áp xuống dưới 140-90 mmHg. Theo dõi huyết áp tại nhà bằng thiết bị tự động có thể tránh được tình trạng hạ huyết áp. Tương tự như tăng huyết áp trong thai kỳ, cần nghĩ đến chẩn đoán phân biệt nếu huyết áp không trở về mức bình thường trong vòng ba tháng. Điều quan trọng là xác định được không còn protein trong nước tiểu.

Tiền sản giật có thể tái phát trong lần mang thai tiếp theo với yếu tố nguy cơ là tiền căn tiền sản giật nặng hoặc khởi phát sớm hay tăng huyết áp mạn tính. Việc sử dụng aspirin liều thấp được chứng minh là an toàn và có lợi đối với phụ nữ có nguy cơ tiền sản giật mức trung bình đến cao. Vì vậy, aspirin được khuyến cáo dùng trong các thai kỳ tiếp theo, bắt đầu sử dụng vào cuối 3 tháng đầu thai kỳ và tiếp tục cho đến ba tháng cuối, đa số các bệnh viện ngưng trị liệu này vào tuần thứ 37. Bổ sung canxi (1.5 g/ngày) có thể giúp ích, nhất là ở những phụ nữ sử dụng ít canxi. Việc sử dụng vitamin C và E không chứng tỏ được lợi ích và có thể gây hại.³ 

Các thuốc chống tăng huyết áp sau sanh

Việc lựa chọn các thuốc chống tăng huyết áp phụ thuộc vào ý định cho con bú sữa mẹ. Nếu người mẹ mong muốn cho con bú, xem xét khả năng thuốc có đi qua sữa mẹ hay không. Đa số các thuốc sử dụng an toàn trong thai kỳ bài tiết vào sữa mẹ với lượng nhỏ và có thể dùng trong thời kỳ cho con bú. Bảng 3 trình bày các thuốc chống tăng huyết áp được dùng hay tránh sử dụng trong giai đoạn cho con bú.⁴ Nếu mẹ không cho con bú và có ngừa thai, việc lựa chọn thuốc chống tăng huyết áp giống như đối với các bệnh nhân không mang thai khác.

Theo dõi lâu dài

Tiền sản giật và tăng huyết áp thai kỳ có liên quan với tăng nguy cơ lâu dài bệnh lý tim mạch, bao gồm tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim, đột quỵ và huyết khối tĩnh mạch.¹⁰ Có thể tăng nhẹ nguy cơ suy thận mạn và rối loạn chức năng tuyến giáp sau tiền sản giật.^11,12 Đánh giá huyết áp mỗi năm và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ít nhất mỗi 5 năm được khuyến cáo.³ Chức năng thận và tuyến giáp cũng nên được theo dõi thường xuyên.

Kết luận

Thai kỳ kèm theo rối loạn tăng huyết áp phải được theo dõi sát do gia tăng nguy cơ các biến chứng thai kỳ. Tăng huyết áp khởi phát trong thai kỳ cần nghĩ đến tiền sản giật. Các thuốc chống tăng huyết áp có khuynh hướng được để dành cho các trường hợp tăng huyết áp nặng và dai dẳng. Nhiều loại thuốc trị tăng huyết áp bị chống chỉ định trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Ở những phụ nữ có nguy cơ trung bình đến cao tái phát tiền sản giật, dự phòng bằng aspirin liều thấp và bổ sung canxi trong các thai kỳ tiếp theo có thể mang lại ích lợi. Việc theo dõi lâu dài nguy cơ tim mạch đóng vai trò quan trọng đối với các phụ nữ có tiền sử rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ.

Tài liệu tham khảo

1. ACOG Committee on Obstetric Practice. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin. 2002;33:1-9.

http://mail.ny.acog.org/website/SMIPodcast/DiagnosisMgt.pdf [cited 2012Mar 6]

2. Brown MA, Lindheimer MD, de Swiet M, Van Assche A, Moutquin JM. The classification and diagnosis of the hypertensive disorders of pregnancy: statement from the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP). Hypertens Pregnancy 2001;20:IX-XIV.

3. Lowe SA, Brown MA, Dekker GA, Gatt S, McLintock CK, McMahon LP, et al. Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy 2008. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009;49:242-6.

4. Australian Medicines Handbook. Adelaide: AMH; 2010.

5. Sarathi V, Lila AR, Bandgar TR, Menon PS, Shah NS. Pheochromocytoma and pregnancy: a rare but dangerous combination. Endocr Pract 2010;16:300-9.

6. Milne F, Redman C, Walker J, Baker P, Bradley J, Cooper C, et al. The pre-eclampsia community guideline (PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005;330:576-80.

7. Heard AR, Dekker GA, Chan A, Jacobs DJ, Vreeburg SA, Priest KR. Hypertension during pregnancy in South Australia, part 1: pregnancy outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:404-9.

8. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: evidence from randomized trials. Clin Obstet Gynecol 2005;48:478-88.

9. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005;19:CD003514.

10. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335:974.

11. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Preeclampsia and the risk of end-stage renal disease. N Engl J Med 2008;359:800-9.

12. Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, Qian C, Romundstad PR,  yu KF, et al. Pre-eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1, and the risk of reduced thyroid function: nested case-control and population based study. BMJ 2009;339:b4336.