I.  MỤC ĐÍCH

Đảm bảo an toàn cho mẹ và con khi sanh ngã âm đạo.

II. CHỈ ĐỊNH

Cổ tử cung mở trọn, ngôi chỏm, lọt thấp trong tiểu khung.

III.  CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- CTC chưa mở trọn

- Thai có nguy cơ cao không có khả năng sanh ngã âm đạo

IV. ĐIỀU KIỆN

- Ngôi chỏm

- Cơn gò tử cung tốt (4 – 5 cơn gò/10 phút)

- Tim thai trong giới hạn bình thường: 120 – 160 lần/phút

- Cổ tử cung mở trọn

- Ối đã vỡ

- Ngôi lọt thấp trong tiểu khung (+3)

V. CHUẨN BỊ

1. Dụng cụ:

1.1 Bộ dụng cụ hồi sức sơ sinh:

- Bóng thông khí áp lực dương

- Mặt nạ (cỡ số 0, số 1)

- Hệ thống hút dịch (trẻ sơ sinh)

- Nguồn oxy

- Hệ thống bàn sưởi sơ sinh

1.2 Bộ dụng cụ đỡ sanh:

• 1 hộp đựng dụng cụ sanh:

- 1 kềm Kocher thẳng

-  1 kéo thẳng (cắt rốn tách rời mẹ - con)

- 1 kẹp rốn nhựa

- 1 kéo cong (cắt tầng sinh môn khi cần)

• Dụng cụ khác:

- Găng tay vô khuẩn: 2 đôi

- Ống thông tiểu

- Thau inox đựng nhau

- Túi đo máu

- 2 bơm tiêm 5cc (dùng để rút thuốc gây tê tầng sinh môn và tiêm oxytocin xử trí tích cực giai đoạn 3)

• Thuốc

-  Oxytocin 5 đv x 02 ống

-         Lidocain 2% x 2 ml: 1 ống

• Bộ đồ vải:

- 2 bao chân

- 3 tấm săn: 1 săn lớn (trải trên bàn),  2 săn nhỏ: (1 tấm để giữ tầng sinh môn, 1 tấm trải dưới mông sản phụ để thực hiện đỡ sanh)

1.3 Dụng cụ và thuốc chăm sóc trẻ sơ sinh sau sanh:

- 2 khăn lông lớn (1 trải trên bụng mẹ để lau khô bé, 1 để ủ ấm bé sau khi lau khô).

- 1 bộ đồ trẻ (nón, áo, tả, bao tay, bao chân)

- Gòn

- Cồn 700 sát khuẩn nơi tiêm

- 1 ống tiêm 1cc

- Vitamin K 1mg

- Dung dịch nhỏ mắt.

-         Cân, thước đo.

1.4 Dụng cụ tại Bàn sanh:

- Bình đựng kềm và 1 kềm dài (tiếp liệu)

- Hộp đựng găng (khám âm đạo)

- 1 bộ rửa âm hộ:

+ 1 hộp inox đựng gòn viên

+ 1 nhíp rửa

+ 1 ấm nước chín (siêu lọc)

- Máy đo huyết áp

- Ống nghe tim thai

2. Nhân viên y tế:

NVYT đội mũ, mang khẩu trang, mặc áo choàng, tạp dề (ni lông)

3. Sản phụ:

- Tư vấn cho sản phụ  về lợi ích của việc thực hiện da kề da ngay sau sanh.

- Động viên, hướng dẫn sản phụ cách hít thở, cách rặn và thư giãn ngoài cơn gò.

- Hướng dẫn cho sản phụ nằm trên bàn sanh, điều chỉnh bàn sanh giúp sản phụ có tư thế nửa nằm nửa ngồi, 2 tay nắm vào 2 thành bàn, 2 đùi dang rộng, mông sát mép bàn, 2 bàn chân gác lên 2 giá để chân .

- Rửa vùng sinh dục ngoài bằng nước chín (siêu lọc).

- Sát khuẩn rộng vùng sinh dục, bẹn và đùi (bằng dung dịch povidine 10%)

- Mang 2 bao chân.

- Trải khăn vô khuẩn.

- Thông tiểu (nếu có cầu bàng quang)

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

 A. Chuẩn bị trước sanh:

     1. Kiểm tra nhiệt độ phòng:

- Đảm bảo nhiệt độ 25 – 28⁰C, tránh gió lùa (đóng cửa, tắt quạt)

1. Rửa tay lần thứ 1
2. Đặt lên bụng mẹ 1 khăn lông lớn.
3. Chuẩn bị bàn hồi sức sơ sinh (khô, sạch, ấm), bảo đảm tất cả trang thiết bị hoạt động tốt.
4. Kiểm tra túi và mặt nạ có hoạt động tốt không.
5. Kiểm tra bóng hút trên bàn HSSS (máy hút nhớt).
6. Rửa tay lần thứ 2.
7. Đeo 2 găng tay tiệt khuẩn (nếu chỉ có 1 người đỡ sanh).
8. Chuẩn bị bộ đỡ sanh theo thứ tự dễ sử dụng.

B. Tiến hành kỹ thuật đỡ đẻ

1. Khám kiểm tra

- Kiểm tra sản phụ đã có đủ các điều kiện để đỡ đẻ ngôi chỏm chưa (tầng sinh môn căng phồng, ngôi thập thò âm hộ)

- Nếu đã đủ điều kiện thì tiến hành đỡ sanh.

Đỡ đầu

- Giúp đầu cúi: Nhân viên y tế dùng các ngón tay giữa của bàn tay thuận ấn nhẹ nhàng vào vùng thượng chẩm để giúp cho đầu cúi tốt cho đến khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ. Trong khi đó, tay còn lại giữ vùng tầng sinh môn.

- Khi hạ chẩm tỳ dưới khớp vệ, một tay giữ  tầng sinh môn , tay còn lại nhẹ nhàng lần lượt lách từng bướu đỉnh (nếu tầng sinh môn quá căng thì cắt tầng sinh môn khoảng 3 – 5 cm vị trí 7 giờ sau khi đã gây tê tầng sinh môn bằng Lidocaine 2%)

Giúp đầu ngửa:

- Hướng dẫn sản phụ ngưng rặn, há miệng thở

Nhân viên y tế:

- Một tay giữ tầng sinh môn

Tay còn lại: ngón cái và ngón trỏ đặt vào 2 bên thái dương, các ngón còn lại ôm vào vùng đỉnh đầu của thai nhi hướng cho đầu ngửa từ từ: trán, mũi, miệng, cằm thai nhi lần lượt sổ ra ngoài.

Lưu ý

* Lực đặt ở 2 tay ngược nhau

* Cần giữ chặt tầng sinh môn vì đây là thì rất dễ gây rách tầng sinh môn

– Lúc này đầu thai sẽ tự xoay 45⁰ để trở về kiểu thế ban đầu. Sau đó nhân viên y tế giúp đầu xoay thêm 45⁰ để đầu thai nhi ở kiểu thế ngang.

– Nếu thấy dây rốn quấn ở cổ lòng thì đặt hai ngón trỏ và giữa tháo dây rốn qua đầu thai nhi. Nếu quấn chặt thì kẹp cắt dây rốn ngay tại vùng cổ thai nhi.

Đỡ vai – Bước 16 của bảng kiểm EENC

- Dùng 2 bàn tay áp vào 2 bên thái dương của thai nhi, 2 ngón cái đặt lên xương trán, 2 ngón trỏ đặt dọc lên xương hàm, các ngón còn lại đặt vào phía sau xương gáy thai nhi

- Đỡ vai trước:

Kéo nhẹ thai theo hướng xuống dưới cho đến khi bờ dưới cơ delta nằm dưới khớp vệ.

- Đỡ vai sau:

Một tay giữ tầng sinh môn, ngón cái, ngón trỏ của tay còn lại cặp dọc theo xương hàm, lòng bàn tay và các ngón còn lại áp phía sau gáy và vừa kéo vừa nhấc thai hướng lên trên cho vai sau sổ ra trước, rồi lần lượt đến vai trước sổ sau.

Đỡ mông và chi

- Tay giữ tầng sinh môn vẫn giữ nguyên, khi 2 vai đã sổ hết lưng, mông, chân bé lần lượt trượt theo tay giữ tầng sinh môn, đỡ đến chân bé thì NVYT xoay tay giữ tầng sinh môn lại cho lòng bàn tay hướng lên trên rồi vuốt dọc chân bé cho tới cổ chân và giữ chân bé bằng ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa theo tư thế hình gọng kềm.

- Giữ bé ở tư thế nằm ngang đầu thấp hơn so với mông bé, thấp hơn bàn sanh.

- Đọc to thời điểm sanh và giới tính.

- Đặt bé nằm ngữa dọc trên bụng mẹ, tiến hành lau khô ngay trong vòng 5 giây sau khi sanh.

- Lau khô bé thật kỹ (mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân và lưng). Thời gian lau khô không quá 30 giây.

- Bỏ tấm khăn ướt.

- Đặt bé tiếp xúc da kề da với mẹ (đặt trẻ xấp giữa 2 bầu vú, mặt nghiêng qua 1 bên, miệng bé gần kề núm vú của mẹ).

- Phủ 1 tấm khăn lông lớn lên người bé và đội mũ cho bé

- Kiểm tra xem có trẻ thứ 2 không.

- Tiêm bắp 10 đv Oxytocin cho mẹ trong vòng 1 phút.

- Tháo găng tay đầu.

- Kiểm tra dây rốn  trước khi kẹp, chỉ kẹp khi dây rốn ngừng đập (thông thường là 1 – 3 phút).

- Dùng kẹp nhựa kẹp dây rốn cách chân rốn 2 cm, vuốt máu dây rốn về phía mẹ.

- Dùng kềm Kocher kẹp dây rốn cách kẹp nhựa 3 cm (hoặc cách chân rốn 5 cm). cắt dây rốn sát kẹp 1 bằng kéo thẳng.

- Một tay cầm kẹp dây rốn. Một tay đặt lên bụng vùng trên khớp vệ, chờ tử cung co chặt thì giữ và đẩy tử cung về phía xương ức.

- Kéo dây rốn có kiểm soát, nhẹ nhàng theo hướng của cơ chế đẻ trong khi tay để trên bụng sản phụ đẩy tử cung theo chiều ngược lại.

- Khi bánh nhau đã ra đến âm hộ, nâng dây rốn lên để sức nặng bánh nhau kéo hết màng nhau ra. Nếu màng nhau không bong ra thì cầm bánh nhau bằng 2 tay đồng thời xoắn lại theo một chiều cho màn nhau bong.

- Xoa đáy tử cung qua thành bụng sản phụ đến khi tử cung co tốt và 15 phút 1 lần trong 2 giờ đầu sau đẻ.

- Kiểm tra nhau: khi tử cung co tốt và không có dấu  hiệu chảy máu mới tiến hành kiểm tra nhau theo thường lệ.

- Tư vấn cho mẹ về những dấu hiệu đòi bú của trẻ (trẻ chảy nước dãi, mở miệng, lè lưỡi/liếm, gặm tay, bò, trườn).

V. GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN

Trường hợp bé không thở theo bảng kiểm EENC

Các bước tiến hành được thực hiện như trường hợp bé thở đến bước loại bỏ khăn ướt đánh giá nhanh sau 30 giây bé không thở hoặc thở nấc phải được thực hiện như sau:

- Gọi giúp đỡ.

- Bỏ đôi găng tay ngoài cùng ra.

- Nhanh chóng kẹp và cắt rốn

- Chuyển bé đến khu vực hồi sức , kích thích trong lúc di chuyển.

- Nhanh chóng ủ ấm bé trong và sau khi di chuyển.

- Đặt đầu bé đúng để mở thông luồng thông khí.

- Chỉ hút khi miệng và mũi bé tắt nghẽn. Hút sâu trong miệng 5cm, sâu trong mũi 3cm, hút khi rút ống thông ra. Thời gian hút không quá 20 giây.

- Úp mặt nạ chặt qua cằm, mũi và miệng.

- Bắt đầu bóp bóng qua mặt nạ thở trong vòng 1 phút sau sinh.

- Bóp 30 – 50 lần thở mỗi phút.

- Sau 1 – 2 phút thông khí bé, bé không thở hoặc thở nấc. kiểm tra nhịp tim của bé. Cho oxy hỗ trợ (nếu có).

- Nếu nhịp tim dưới 60 l/ph: tiến hành ấn ngực.

- Vị trí ấn ngực: 1/3 dưới xương ức, hay dưới liên núm vú 1 khoát ngón tay bé. Áp lực: lún khoảng 1/3 đường kính trước – sau của lồng ngực bé.

- Tần số ấn ngực: 120 – 140 l/ph phối hợp với bóp bóng theo tỷ lệ bóp bóng/ấn ngực = 1/3.

- Sau 30 giây đánh giá bé không thở tốt hơn, chuyển tuyến nơi có điều kiện theo dõi và hồi sức sơ sinh tốt hơn (đặt nộ khí quản).

- Nếu bé bắt đầu thở hoặc khóc, ngưng thông khí. Quan sát để đảm bảo bé tiếp tục thở tốt. cho bé tiếp xúc da kề da với mẹ. ủ ấm trẻ.

- Tư vấn cho mẹ rằng bé đã ổn và các dấu hiệu đòi bú của trẻ.

VI. AN TOÀN NGƯỜI BỆNH