Kiểm soát đau trong phá thai ngoại khoa tam cá nguyệt I

Bình luận RHL của Cheng L

Tổ chức Y tế thế giới ước lượng trên khắp thế giới có khoảng 42 triệu ca phá thai xảy ra mỗi năm ⁽¹⁾. Gần 90% các ca phá thai được thực hiện trong tam cá nguyệt I của thai kỳ, trước 14 tuần tuổi thai ⁽²⁾. Có hai phương thức tiếp cận phá thai ngoại khoa: hút chân không và nong rồi hút chân không. Khi được thực hiện bởi nhân viên y tế được tập huấn trong điều kiện vệ sinh sử dụng các dụng cụ thích hợp và kỹ thuật đúng, phá thai ngoại khoa ở thai nhỏ là một thủ thuật ngoại khoa an toàn ⁽²⁾. Tuy nhiên, giống như thủ thuật ngoại khoa khác, cả hút chân không và nong rồi hút gây đau, và vì thế đo lường việc kiểm soát đau phải được thực hiện. Tổng quan này tìm để so sánh các phương pháp kiểm soát đau có dùng thuốc và không dùng thuốc khác nhau được thực hiện trước hoặc trong lúc phá thai ngoại khoa tam cá nguyệt I (<14 tuần tuổi thai, có cảm giác đau, sự hài lòng, tác dụng phụ, và tính an toàn) ⁽³⁾.

Tổng quan này tìm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên sẵn có so sánh hiệu quả của các phương pháp kiểm soát đau khác nhau trong phá thai ngoại khoa tam cá nguyệt I dựa trên cảm nhận đau của bệnh nhân, hài lòng với điều trị, tác dụng phụ và sự an toàn. Các tác giả tổng quan phân tích dữ liệu trong các thử nghiệm thu nhận thích hợp. Việc tìm các thử nghiệm có tính toàn diện, đánh giá chất lượng của các thử nghiệm được thu nhận phù hợp, và dữ liệu được trình bày rõ ràng trong các bảng biểu cũng như trong bài toàn văn.

40 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên với tổng số 5131 người tham gia được thu nhận vào tổng quan. Do sự đa dạng của các can thiệp, số bệnh nhân trong mỗi nghiên cứu thấp và sự không đồng nhất của kết quả, không thể kết hợp dữ liệu và thực hiện phân tích meta trong hầu hết các trường hợp, nên kết quả đưa ra khá yếu. Các tác giả phân chia các thử nghiệm thành bảy nhóm để so sánh như trình bày dưới đây.

Gây tê tại chỗ

Mười nghiên cứu với 1527 người tham gia nghiên cứu việc sử dụng gây tê tại chỗ có đủ tiêu chuẩn thu nhận. Dữ liệu không đủ để đưa ra lợi ích rõ ràng của thuốc tê cạnh cổ tử cung (TCCTC) khi nó được so sánh với không có TCCTC hoặc nước muối kiềm khuẩn. Điểm đau (được đo trong hầu hết các nghiên cứu bởi thước đo tâm lý) trong quá trình nong cổ tử cung và hút được hỗ trợ với TCCTC tiêm sâu [sai phân trung bình trọng số (WMD) −1,64, khoảng tin cậy 95% (CI 95%) −3,21 đến −0,08; WMD −1,00, CI 95% −1,09 đến −0,91], và thêm lidocaine 4% truyền vào trong tử cung (WMD 2,0, CI 95% −3,29 đến −0,71; WMD −2.8 CI 95%   −3,95 đến −1,65 với nong và hút, lần lượt). Đợi 3 phút sau TCCTC làm giảm đau khi nong cổ tử cung nhưng không giảm đau khi hút lòng tử cung.

TCCTC với tiền mê

Những nghiên cứu này với 434 bệnh nhân đã điều tra hiệu quả của tiền mê với các thuốc khác nhau (đường uống): buprofen 600 mg, lorazepam 1mg hay naproxen sodium 550 mg) theo sau là TCCTC với lidocain 1% 20 ml. TCCTC được bổ sung với ibuprofen hay naproxen làm giảm đau trong lúc thủ thuật và sau thủ thuật.

Gây tê

Một nghiên cứu với 100 phụ nữ so sánh sự kết hợp của một thuốc giảm đau (diclofenac sodium 50 mg cho 4 giờ trước thủ thuật) cộng với một tác nhân làm chín mùi cổ tử cung (200 µg misoprostol) với misoprostol đơn thuần. Không tìm thấy sự khác biệt nào giữa hai nhóm dựa trên kiểm soát đau hay sự chấp nhận phương pháp kiểm soát đau.

Thuốc an thần

Ba nghiên cứu nhỏ với 274 bệnh nhân điều tra về thuốc an thần. Việc thêm thuốc an thần tiêm mạch dùng diazepam và fentanyl trong TCCTC làm giảm đau khi thực hiện thủ thuật.

Gây mê

Tổng cộng 14 nghiên cứu với 1812 bệnh nhân điều tra về gây mê. Bốn nghiên cứu so sánh halothane, enflurane và trichloethylene với các tác nhân an thần/gây ngủ. Mười nghiên cứu về propofol, chín nghiên cứu gồm một nghiên cứu barbiturate (5 methohexital), năm thiopental, bốn ketamine, ba benzodiazepine midazolam và một etomidate. So với gây mê, thuốc an thần có liên quan đến đau nhiều hơn trong hay sau thủ thuật [tỉ số chênh (OR) Peto 14,77, CI 95% 4,91–44,38; và Peto OR 7,47, CI 95% 2,2 đến 25,36 đối với nong rồi hút và hút chân không tuần tự, và WMD -1,00 CI 95% -1,77 đến -0,23 sau thủ thuật]. Thuốc gây mê dạng hít có liên quan đến tăng lượng máu mất.

Gây mê với tiền mê

Bảy nghiên cứu điều tra về ảnh hưởng của tiền mê với các thuốc giảm đau khác nhau (ức chế COX có hoặc không chọn lựa hay thuốc an thần) đối với đau sau thủ thuật sau gây mê. Chất ức chế COX 2 etoricoxib, chất ức chế COX không chọn lựa lornoxicam, diclofenac và ketorolac, và thuốc an thần nalbuphine có cải thiện cảm giác đau sau thủ thuật.

Can thiệp không dùng thuốc

Bốn nghiên cứu nhỏ và rất khác nhau điều tra về các can thiệp không dùng thuốc. Ở những bệnh nhân với TCCTC, thôi miên không làm thay đổi mức độ thoải mái trong suốt quá trình thủ thuật so với chăm sóc theo tiêu chuẩn; tuy nhiên, nó làm giảm nhu cầu ni-tơ oxide (Peto OR 0,12; CI 95% 0,03–0,54). Trong một nghiên cứu với 98 phụ nữ, nghe nhạc so với tự sử dụng methoxyflurane làm giảm đau khi hút (Peto OR 0.17; CI 95% 0,04–0,63). Đề cập đến cảm giác đau so với đưa thông tin tổng quát không làm ảnh hưởng đến đau khi thủ thuật hay căng thẳng. Thư giãn không làm thay đổi đau trong hoặc sau thủ thuật ở bệnh nhân gây tê tại chỗ so với nghĩ đến sự vui vẻ hay thuốc giảm đau, hay một nhóm   chứng.

Không có biến chứng nghiêm trọng được báo cáo trong 40 thử nghiệm.

4.1 Khả năng ứng dụng vào thực tế

Tổng quan này kết luận rằng thuốc an thần, gây mê và một vài can thiệp không dùng thuốc không chỉ làm giảm đau trong lúc thủ thuật và hậu phẫu, mà còn dường như an toàn và bệnh nhân đánh giá là hài lòng. Dữ liệu sẵn có về TCCTC không để để đưa ra khuyến cáo chuyên biệt. Tuy nhiên, TCCTC với tiêm sâu dường như làm giảm đau trong khi thủ thuật. Dù không có biến chứng trầm trọng được báo cáo trong các nghiên cứu thu nhận trong tổng quan, gây mê có thể làm tăng nguy cơ về sức khỏe cho phụ nữ, gồm nguy cơ xuất huyết ⁽⁴⁾ và thậm chí tử vong ⁽⁵⁾. Gây mê cũng làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và vì vậy ở những cơ sở có nguồn lực hạn chế có thể gây mê bị hạn chế.

4.2 Khả năng tiến hành can thiệp

Kiểm soát đau là một khía cạnh cần thiết của phá thai. Kiểm soát đau và hồi hộp một cách hiệu quả có những lợi ích quan trọng về tâm lý và sinh lý và làm bệnh nhân hài lòng hơn. Việc lựa chọn phương pháp kiểm soát đau có thể dựa vào việc xem xét nhu cầu của bệnh nhân và tính an toàn. Trong số bày can thiệp để kiểm soát đau, gây tê tại chỗ (đặc biệt là tiêm sâu của PCB với lidocaine), và những can thiệp không dùng thuốc sẽ khả thi hơn trong phá thai ngoại khoa ở những cơ sở có nguồn lực hạn chế.

Tư vấn và điều trị giao cảm của người phụ nữ dường như làm giảm sự lo sợ và cảm nhận đau của người phụ nữ ⁽⁶⁾. Người cung cấp phá thai ngoại khoa và các nhân viên khác nên tỏ ra thân thiện và đáng tin cậy. Nơi nào khả thi và nếu người phụ nữ mong muốn, cũng có thể có ít khi cho chồng, bạn đời, một thành viên gia đình, hoặc một người bạn ở lại với cô ấy trong suốt quá trình làm thủ thuật. Tuy nhiên, những tiếp cận này không nên xem là một thay thế để giảm đau thay cho phương pháp dùng thuốc ⁽²⁾.

4.3 Gợi ý nghiên cứu

Dữ liệu về TCCTC, được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, từ tổng quan này tiết lộ việc ủng hộ sử dụng TCCTC là chưa thỏa đáng, và cần nghiên cứu nhiều hơn để xác định liệu là nó có lợi gì không.

1. WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003. Fifth edition. Geneva: World Health Organization; 2007.
2. WHO. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva: World Health Organization; 2003.
3. Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Pain control in first trimester surgical abortion. Cochrane Database of  Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD006712; DOI:   10.1002/14651858.CD006712.pub2.
4. Strauss LT, Gamble SB, Parker WY, Cook DA, Zane SB, Hamdan S. Abortion surveillance—United States, 2004. Morbidity and  mortality weekly report: surveillance summaries /CDC 2007; 56:1–33.   [PUBMED: 18030283]
5. Grimes DA & Cates W Jr. Complications from legally-induced abortion: a review. Obstetrical and Gynaecological Survey 1979; 34:177-191.
6. Lawson HW, Frye A, Atrash HK, Smith JC, Shulman HB, Ramick M. Abortion mortality, United States, 1972 through 1987. American Journal of Obstetrics and Gynecolology 1994; 171:1365–1372
7. Solo J. Easing the pain: pain management in the treatment of incomplete abortion. Reproductive Health Matters 2000;8:45-51.