05/05/2023

Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh

ThS. DS. Huỳnh Phương Thảo (lược dịch)

Triệu chứng

Tiêu chảy là một tác dụng phụ thường gặp khi điều trị bằng kháng sinh. Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh được định nghĩa là đi tiêu phân lỏng ít nhất 3 lần mỗi ngày ⁽²⁾. Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh xảy ra sớm ở khoảng 5-30% bệnh nhân trong quá trình điều trị bằng kháng sinh hoặc đến 2 tháng sau khi kết thúc điều trị ⁽¹⁾.

Các biểu hiện lâm sàng của tiêu chảy liên quan đến kháng sinh bao gồm từ tiêu chảy nhẹ đến viêm đại tràng giả mạc tối cấp. Viêm đại tràng giả mạc với các triệu chứng đặc trưng như tiêu phân lỏng, đi tiêu thường xuyên hơn, sốt (gặp trong 80% trường hợp), tăng bạch cầu (80%) và sự hiện diện của giả mạc khi kiểm tra nội soi ⁽¹⁾. 

Các thuốc kháng sinh dễ gây tiêu chảy

Hầu như tất cả các loại kháng sinh, đặc biệt là những loại tác động lên vi khuẩn kỵ khí, đều có thể gây tiêu chảy, nhưng hay gặp nhất là các nhóm: penicillin kết hợp với beta-lactamase, cephalosporin thế hệ 2/3/4, carbapenem, fluoroquinolon và clindamycin ^{(1), (3),(4),(5)}.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tiêu chảy do kháng sinh bao gồm: trên 65 tuổi, suy giảm miễn dịch, thời gian nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt hoặc nằm viện kéo dài ⁽¹⁾.

Nhiễm trùng do Clostridioides difficile (tên cũ Clostridium difficile)

Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh là hậu quả của sự phá vỡ hệ vi sinh bình thường của ruột do kháng sinh. Hệ vi sinh vật này, bao gồm 10¹¹ vi khuẩn trên mỗi gam chất trong ruột, tạo thành một hệ sinh thái ổn định cho phép loại bỏ các sinh vật ngoại sinh. Thuốc kháng sinh làm xáo trộn thành phần và chức năng của hệ sinh vật này và tạo điều kiện cho sự phát triển quá mức của các vi sinh vật gây tiêu chảy. Kể từ khi được phát hiện vào năm 1978, trực khuẩn kỵ khí gram dương Clostridium difficile (C. diff) đã nổi lên như tác nhân gây bệnh đường ruột chính, gây tiêu chảy do kháng sinh. Loại vi khuẩn hình thành bào tử kỵ khí này chiếm 10-25% các trường hợp tiêu chảy liên quan đến kháng sinh và hầu như tất cả các trường hợp viêm đại tràng giả mạc ⁽¹⁾.

Bảng 1. Các kháng sinh có thể gây tiêu chảy và viêm đại tràng do C.diff ^{(3), (4)}

Các giai đoạn lâm sàng của nhiễm trùng do C. difficile ⁽²⁾

Bệnh nhẹ đến trung bình: bạch cầu < 15.000, creatinin huyết thanh không tăng

Bệnh nặng: bạch cầu > 15.000, creatinin huyết thanh tăng > 50%, điểm Zar ≥ 2

Điều trị

Trong trường hợp tiêu chảy nhẹ đến trung bình, các biện pháp thông thường bao gồm bù nước hoặc ngừng tác nhân kích thích, tránh dùng các kháng sinh có nguy cơ cao như: clindamycin, cephalosporin, carbapenem, flouroquinolon… hoặc thay thế bằng kháng sinh có nguy cơ gây tiêu chảy thấp hơn, chẳng hạn như co-trimoxazole hoặc aminoglycoside. Trong 22% trường hợp tiêu chảy liên quan đến C. diff, việc ngừng tác nhân kích thích sẽ giúp giải quyết các triệu chứng lâm sàng trong ba ngày ⁽¹⁾.

Trong trường hợp tiêu chảy nặng hoặc kéo dài liên quan đến kháng sinh, cần xác định nguyên nhân có liên quan đến C. diff không, vì đây là mầm bệnh phổ biến nhất có thể xác định và điều trị được. Chẩn đoán dựa vào việc phát hiện độc tố A hoặc B trong phân. Xét nghiệm nuôi cấy mô là tiêu chuẩn vàng, mặc dù tốn thời gian. Xét nghiệm miễn dịch enzym đối với độc tố A hoặc B có độ đặc hiệu tốt, nhưng tỷ lệ âm tính giả là 10-20% ⁽¹⁾.

Nên tránh sử dụng các chất kháng nhu động ruột vì nguy cơ lưu giữ chất độc trong ruột. Khoảng 20% ​​bệnh nhân bị tiêu chảy liên quan đến C difficile sẽ tái phát. Hầu hết bệnh nhân sẽ đáp ứng với một đợt điều trị của metronidazole hoặc vancomycin, nhưng 5% sẽ bị tái phát nhiều lần ⁽¹⁾.

Biện pháp chính để ngăn ngừa tiêu chảy liên quan đến kháng sinh là hạn chế sử dụng kháng sinh. Probiotic (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii…) có tác dụng ngăn ngừa tiêu chảy ⁽¹⁾.

Các thuốc điều trị ⁽²⁾:

- Bệnh nhẹ hoặc trung bình:

Fidaxomicin 200mg uống 2 lần/ngày x 10 ngày (đắt tiền, chưa có ở Việt Nam)

Vancomycin 125mg uống 1 lần/ngày x 10 ngày

- Bệnh nặng:

Vancomycin 500mg uống 4 lần/ngày x 10 ngày +/- Metronidazol 500mg IV x 3 lần/ngày (đặc biệt nếu có tắc ruột: Vancomycin 500mg pha trong 100ml nước muối sinh lý đường trực tràng x 4 lần/ngày)

* Các thuốc điều trị thay thế (khi hạn chế về khả năng cung ứng Fidaxomicin và Vancomycin uống):

- Bệnh nhẹ: Metronidazol 500mg x 3 lần/ngày

- Bệnh nặng: tránh dùng Metronidazol vì tử lệ tử vong cao hơn vancomycin.

Thông thường thời gian điều trị 10 ngày, có thể kéo dài đến 14 ngày nếu chưa đáp ứng tốt.

Rửa tay bằng xà phòng và nước có hiệu quả hơn trong việc loại bỏ các bào tử so với chất vệ sinh tay có cồn ⁽²⁾.

 

Tài liệu tham khảo

(1) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123310/

Barbut, F. and Meynard, J.L., 2002. Managing antibiotic associated diarrhoea: Probiotics may help in prevention. Bmj, 324(7350), pp.1345-1346.

(2) Clostridioides difficile, C. diff, Sanford Guide, updated Jan 17, 2023.

(3) Kelly, C.P. and Khanna, S., 2021. Antibiotic-associated diarrhea and clostridioides difficile infection. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier.

(4) Dược thư quốc gia Việt Nam 2018.

(5) https://www.cdc.gov/cdiff/clinicians/faq.html#settingsa