Xử trí thai quá ngày

  ThS BS. Lê Quang Thanh
  Phó Giám đốc - BV Từ Dũ

Tóm tắt

Thai quá ngày theo định nghĩa là khi tuổi thai từ 42 tuần trở lên (294 ngày tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh chót, hoặc quá ngày dự sinh 2 tuần). Đánh giá chính xác tuổi thai là then chốt để chẩn đoán. Mặc dù một số trường hợp thai quá ngày là do tính sai ngày dự sinh, nhiều trường hợp là do thai kỳ kéo dài thực sự. Tần suất của thai quá ngày ước lượng khoảng 7%.

Đánh giá chính xác tuổi thai và chẩn đoán thai quá ngày cũng như phát hiện và xử trí các yếu tố nguy cơ, có thể giảm được nguy cơ gây hậu quả xấu. Về mặt lý thuyết thì theo dõi trước sinh và khởi phát chuyển dạ là 2 chiến lược được sử dụng có thể giảm nguy cơ gây hậu quả xấu trên thai, nguy cơ cho mẹ trong trường hợp thai quá ngày. Mục tiêu của tổng quan này là đánh giá bằng chứng và cung cấp những khuyến cáo về hai chiến lược này.

Cơ sở lý luận

Yếu tố bệnh căn

Nguyên nhân thường gặp nhất của thai quá ngày là do tính sai ngày dự đoán sinh. Trong trường hợp thai quá ngày thực sự, nguyên nhân  thường là không rõ. Con so và tiền căn thai quá ngày là nguy cơ thường gặp nhất. Hiếm hơn nữa là do thiếu men sulfatase ở nhau thai hoặc thai vô sọ. Giới tính và di truyền cũng là yếu tố liên quan của thai quá ngày.

Đánh giá tuổi thai

Xác định chính xác tuổi thai rất quan trọng để giảm  thiểu chẩn đoán nhầm thai quá ngày. Xác định ngày dự sinh chính xác nhất là ở giai đoạn sớm của thai kỳ dựa trên ngày kinh chót của thai phụ với chu kỳ kinh  bình thường và đều.

Trong trường hợp không xác định rõ kỳ kinh chót thì đánh giá bằng siêu âm. Thông số hữu dụng là chiều dài đầu-mông của thai trong 3 tháng đầu và đường kính lưỡng đỉnh hoặc chu vi vòng đầu và chiều dài xương đùi ở 3 tháng giữa. Trong 3 tháng cuối do sự dao động rất nhiều về kích thước thai nhi nên đánh giá tuổi thai ở thời điểm này rất ít giá trị (± 21 ngày). Mặc dù, dữ liệu gần đây đã đánh giá cao sự chính xác của siêu âm trong 3 tháng đầu thai kỳ, nhưng sự dao động cũng trong khoảng ± 7 ngày tính đến khi thai 20 tuần,  ± 14 giữa 20 và 30 tuần, và ± 21 ngày khi thai trên 30 tuần. Nếu ngày dự sinh theo siêu âm chênh lệch so với ngày kinh chót quá những mốc này, thì sử dụng dự đoán tuổi thai theo siêu âm.

Nguy cơ trên thai nhi

Khoảng 20% thai nhi quá ngày bị hội chứng suy dinh dưỡng, đây là trẻ sơ sinh bị chậm phát triển trong tử cung do suy tuần hoàn nhau – thai. Những thai kỳ quá ngày làm tăng nguy cơ chèn ép cuống rốn do thiểu ối, hít phân xu, và biến chứng sơ sinh (như hạ đường huyết,  co giật, suy hô hấp) và có tăng suất độ xấu của các trắc nghiệm về sức khoẻ  thai nhi trước sinh và trong chuyển dạ. Những trẻ này có nguy cơ tổn thương thần kinh lâu dài vẫn chưa rõ. Trong một nghiên cứu tiền cứu lớn theo dõi trẻ đến 1 và 2 tuổi về chỉ số thông minh, phát triển thể chất, và tần suất của bệnh  tật không phát hiện khác biệt giữa trẻ sinh bình thường đủ tháng và trẻ sinh quá ngày.

Những trẻ sinh quá ngày cũng có tăng  nguy cơ tử vong trong năm đầu tiên sau sinh. Mặc dù một số những trẻ này chết  do biến chứng khi sinh (như hội chứng hít phân xu), còn lại hầu hết không biết được nguyên nhân.

Nguy cơ trên thai phụ

Thai quá ngày cũng làm tăng nguy cơ cho thai phụ, bao  gồm đẻ khó trong chuyển dạ (9 – 12% so với 2 – 7% khi thai đủ tháng), tổn thương tầng sinh môn nặng do thai to (3,3% so với 2,6% khi thai đủ tháng), và tỉ lệ mổ lấy thai tăng gấp đôi. Sinh mổ làm tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung, xuất huyết, và bệnh huyết khối. Cuối cùng, thai quá ngày là nguyên nhân làm tăng sự lo lắng cho thai phụ.

Khuyến cáo lâm sàng

Có can thiệp nào làm giảm tỉ lệ thai quá ngày không?

Đánh giá chính xác tuổi thai theo siêu âm trong giai  đoạn sớm của thai kỳ có thể làm giảm suất độ của chẩn đoán thai quá ngày (OR: 0,68; 95% CI: 0.57 – 0.82) và do đó giảm can thiệp không cần thiết. Tuy nhiên, siêu âm thường qui sớm đã không được khuyến cáo như một thực hành chuẩn trong khám thai tại Hoa Kỳ. Kích thích vú và núm vú ở thai đủ tháng không ảnh hưởng đến suất độ của thai quá ngày. Dữ liệu liên quan đến tách rộng màng ối ở thai đủ tháng làm giảm suất độ thai quá ngày vẫn còn chưa thống nhất: một số nghiên cứu cho thấy lợi ích, một số cho thấy không lợi ích.

Khi nào nên trắc nghiệm đánh giá sức khoẻ thai nhi?

Đối với thai phụ quá ngày dự sinh nhưng chưa đến 42 tuần được theo dõi sát trước sinh. Một số nghiên cứu cho thấy  tỉ lệ biến chứng cao hơn ở nhóm phụ nữ sinh trong nửa sau của 2 tuần này. Tuy nhiên, không có thử nghiệm lâm sàng nào chứng minh sự cải thiện kết cục chu sinh khi theo dõi thai giữa 40 – 42 tuần. Mặc dù thiếu chứng cứ chứng minh lợi  ích, nhưng theo dõi thai trước sinh thường được thực hiện trong giai đoạn này. Trong hầu hết các nghiên cứu ở thai quá ngày, phụ nữ được tuyển chọn và theo dõi thai bắt đầu trước 42 tuần. Tóm lại, vẫn chưa có đủ bằng chứng để chỉ định theo dõi thai thường qui ở thai phụ nguy cơ thấp giữa 40 và 42 tuần để cải thiện kết cục chu sinh.

Thai quá ngày nên được theo dõi như thế nào?

Y văn không đồng nhất về vấn đề phương pháp và tần suất của theo dõi trước sinh ở thai quá ngày. Những chọn lựa để đánh giá sức khoẻ thai nhi gồm nonstress test, trắc nghiệm sinh vật lý (BPP) hoặc trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến (kết hợp nonstress test và đánh giá lượng nước ối), stress test, và sự phối hợp của những phương pháp này, nhưng thực hành thay đổi nhiều. Không có phương pháp duy nhất nào chứng minh hiệu quả nhất. Đánh giá lượng nước ối rất quan trọng. Chỉ định sinh nếu có bằng chứng thiểu ối hoặc suy thai. Kết cục thai xấu (theo dõi nhịp tim thai xấu, nhập NICU, apgar thấp) khi có thiểu ối. Tuy nhiên, chưa có một định nghĩa thiểu ối ở thai quá ngày. Chọn lựa gồm có: 1) không có khoang ối đo chiều sâu hơn 2 -3 cm; hoặc 2) lượng nước ối dưới 5. Tốc độ Doppler không chứng minh được lợi ích để theo dõi thai quá ngày và không khuyến cáo chỉ định. Mặc dù không có khuyến cáo mạnh trên cơ sở chứng cứ về tần số của đánh giá sức khỏe thai trước sinh ở thai quá ngày, nhưng nhiều tác giả chấp nhận 2 lần/tuần.

Đối với thai quá ngày mà cổ tử cung thuận lợi, có bằng chứng nào ủng hộ khởi phát  chuyển dạ hoặc chỉ theo dõi?

 Nhiều nghiên cứu về thai quá ngày so sánh kết quả của khởi phát chuyển dạ với chờ chuyển dạ tự nhiên đã loại trừ phụ nữ có cổ tử cung thuận lợi. Hơn nữa, khi phụ nữ được đưa vào nhóm chờ chuyển dạ tự nhiên đã có tiến triển về tình trạng cổ tử cung lại được khởi phát chuyển dạ. Trong những nghiên cứu về thai quá ngày, phụ nữ có cổ tử cung thuận lợi được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên, không có bằng chứng cho thấy tác hại, nhưng  kết quả không được phân tầng theo tình trạng cổ tử cung.

Đối với thai phụ quá ngày và có cổ tử cung thuận lợi, dữ liệu không đủ để khẳng định khởi phát chuyển dạ hay chờ  chuyển dạ tự nhiên có kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, nên chỉ định khởi phát chuyển dạ ở thai phụ quá ngày có cổ tử cung thuận lợi bởi vì nguy cơ thất bại và nguy cơ mổ lấy thai thấp.

Mặc dù thai quá ngày được định nghĩa như thai kỳ ≥ 42 tuần, một số thử nghiệm lâm sàng lớn về xử trí thai quá 40  tuần báo cáo kết quả tốt khi thực hiện khởi phát chuyển dạ thường qui sớm khi bắt đầu 41 tuần. Nghiên cứu lớn nhất hiện nay thực hiện ngẫu nhiên 3.407 thai phụ đơn thai không có biến chứng nguy cơ thấp được khởi phát chuyển dạ (có hay không có tác nhân làm chín muồi cổ tử cung) trong vòng 4 ngày hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên cho đến 44 tuần. Khởi phát chuyển dạ chọn lọc cho thấy tỉ lệ mổ lấy  thai thấp hơn (21,2% so với 24,5%), chủ yếu là do ít chỉ định mổ lấy thai vì thay đổi biểu đồ tim thai. Tuy nhiên, tác giả không thể phát hiện nguyên nhân  của thai quá ngày. Tỉ lệ thai phụ hài lòng cao hơn ở nhóm thực hiện khởi phát  chuyển dạ.

Một phân tích gộp gồm 19 thử nghiệm lâm sàng thực hiện thường qui so với chọn lọc khởi phát chuyển dạ ở thai phụ  quá ngày cho thấy khởi phát thường qui sau 41 tuần có tỉ lệ tử vong chu sinh thấp hơn (OR: 0,2; 95% CI: 0,06 – 0,7) và không tăng tỉ lệ mổ lấy thai (OR:  1,02; 95% CI: 0,75 – 1,38). Khởi phát chuyển dạ thường qui cũng không ảnh hưởng đến tỉ lệ sinh giúp, sử dụng giảm đau, hoặc tỉ lệ nhịp tim thai bất thường. Nguy cơ nước ối nhuộm phân su giảm, nhưng nguy cơ hội chứng hít phân su và co giật ở trẻ sơ sinh không thay đổi. Nguy cơ thật sự của thai chết lưu ở 41 tuần ước lượng khoảng 1,04 – 1,27/1.000 thai phụ chưa sinh so với 1,55 – 3,1/1.000 ở  thai ≥ 42 tuần. Nói chung, những dữ liệu này gợi ý rằng khởi phát thường qui có lợi ích trên thai nhi mà không có thêm nguy cơ mổ lấy thai.

Kết luận này chưa được thế giới chấp  thuận. Những nghiên cứu nhỏ hơn báo cáo tăng tỉ lệ mổ lấy thai chỉ ở một số  nhóm nguy cơ cao.

Chuẩn bị cổ tử cung bằng prostaglandin có vai trò gì trong xử trí thai quá ngày?   

Mặc dù nhiều nghiên cứu đã sử dụng PG để khởi phát chuyển dạ ở thai quá ngày, vẫn không có chuẩn về liều hoặc thời  gian sử dụng. Nói chung, thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng phụ. Liều PG cao hơn (đặc biệt là PGE1) làm tăng nguy cơ cơn gò dồn dập và cường tính dẫn  đến rối loạn tim thai. Như vậy, liều thấp hơn được ưa chuộng. Khi PG được sử dụng, theo dõi nhịp tim thai nên được thực hiện thường qui để đánh giá sức khoẻ thai nhi do nguy cơ cơn gò cường tính.

Vai trò của sinh đường âm đạo sau mổ lấy thai trong xử trí thai quá ngày?

Đối với một số trường hợp thai quá ngày có tiền căn mổ lấy thai, sinh đường âm đạo nên được khuyến khích một cách  hợp lý, không nhất thiết phải mổ lấy thai lại tất cả trường hợp. Nguy cơ vỡ tử cung không tăng sau 40 tuần, nhưng có nguy cơ tăng khởi phát chuyển dạ bằng PG  hoặc oxytocin bất kể tuổi thai. Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu trên cộng đồng, nguy cơ vỡ tử cung là 1,6/1.000 phụ nữ được mổ lấy thai lại khi chưa chuyển dạ; 5,2/1.000 thai phụ chuyển dạ tự nhiên; 7,7/1.000 trường hợp khởi phát chuyển dạ không dùng PG, và 24,5/1.000 thai phụ khởi phát chuyển dạ bằng PG. Đây là bằng chứng hạn chế về hiệu quả hoặc an toàn của sinh đường âm đạo sau 42 tuần. Do đó, không có khuyến cáo rõ ràng.

Tóm tắt các khuyến cáo

Những khuyến cáo sau được dựa trên bằng chứng tốt và khoa học (mức độ A): 

• Thai phụ quá ngày  dự sinh với cổ tử cung không thuận lợi có thể khởi phát chuyển dạ hoặc chờ chuyển dạ tự nhiên.
 
• Có thể dùng prostaglandin trong thai quá ngày để làm chín muồi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ.
 
• Sinh đường âm đạo có thể bị ảnh hưởng khi có bằng chứng của suy thai hoặc thiểu ối.

Những khuyến cáo sau chủ yếu dựa trên sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia (mức độ C):

 
• Mặc dù thiếu bằng chứng cho thấy theo dõi thai cải thiện kết cục chu sinh, nên bắt đầu theo dõi sức  khoẻ thai nhi trước sinh ở thaiquá ngày giữa 41 tuần (287 ngày; ngày dự sinh cộng thêm 7 ngày) và 42 tuần (294 ngày; ngày dự sinh cộng thêm 14 ngày) bởi vì có bằng chứng cho thấy bệnh suất và tử suất chu sinh tăng theo tuổi thai.
 
• Nhiều nhà lâm sàng thực hiện đánh giá lượng nước ối 2 lần/tuần bắt đầu từ tuần thứ 41. Nonstress test và đo lượng nước ối (trắc nghiệm sinh vật lý cải tiến) là đủ.
 
• Nhiều tác giả khuyến cáo khởi phát chuyển dạ ngay trong trường hợp thai quá ngày có cổ tử cung thuận tiện và không có biến chứng khác.
  

Theo

Hướng dẫn xử trí thai quá ngày’ của hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (American   College of Obstricians and Gynecologists. Management of postterm pregnancy. ACOG Pratice Bulletin  No.55, 2008)