20/08/2010
Quan điểm điều trị Progesterone cho ung thư nội mạc tử cung giai đoạn sớm
Tổng quan
Điều trị ung thư đã phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây và quan điểm điều trị cũng thay đổi đáng kể. Ngược với trước kia, điều trị ung thư là tận gốc và xác thực, bây giờ nhiều phương pháp khác được đề nghị hơn như phẫu thuật bảo tồn, điều trị tận gốc tại chỗ và hóa trị với ít tác dụng phụ.
Ung thư đặc biệt liên quan đến tuổi già, nhưng có một số loại ung thư xảy ra ở tuổi thanh thiếu niên (ví dụ bệnh lý máu). Những loại ung thư khác thường xuất hiện khi lớn tuổi cũng xảy ra với người trẻ tuổi (ví dụ ung thư đường sinh dục nữ).
Ung thư nội mạc tử cung (NMTC) là dạng ung thư thường gặp nhất của cơ quan sinh dục nữ. Từ năm 2003 đến 2007, tần suất xảy ra là 23,5 trên 100.000 phụ nữ. Tuổi mắc trung bình là 62 tuổi, và 8% trường hợp xảy ra ở phụ nữ < 45 tuổi.
Sự thay đổi của NMTC có tính chu kỳ. Trong phóng noãn, dưới ảnh hưởng estrogen, NMTC phát triển, và sau khi phóng noãn, dưới ảnh hưởng progesterone, NMTC chế tiết. Nếu sự thụ thai, không xảy ra, vào cuối chu kỳ, khi hoàng thể suy giảm thì xuất hiện kinh nguyệt cho một chu kỳ mới. Nếu chức năng có tính chu kỳ này bị rối loạn sẽ làm NMTC thay đổi bất thường. Khi NMTC chịu ảnh hưởng estrogen mà không có chất đối kháng lại, sẽ tiếp tục phát triển, và tăng sản với tế bào không điển hình. Nếu không được điều trị ở giai đoạn này, tình trạng này có thể phát triển thành ung thư NMTC.
Điều trị chuẩn của ung thư NMTC là phẫu thuật với phân giai đoạn đầy đủ, và nếu cần sẽ điều trị hỗ trợ. Với phụ nữ còn mong muốn có con hay những trường hợp nguy cơ cao khi phẫu thuật thì có thể không nên cắt tử cung. Những trường hợp này có thể điều trị thay thế bằng progesterone liều cao. Cade và cộng sự đã đưa ra kết luận này khi điều trị progesterone liều cao cho những trường hợp ung thư NMTC giai đoạn sớm và biệt hóa cao.
Tóm lược nghiên cứu
Nghiên cứu hàng loạt trường hợp mô tả 16 bệnh nhân ung thư NMTC được điều trị bảo tồn bằng uống progesterone liều cao (400 mg medroxyprogesterone acetate) hoặc đặt progesterone tại chỗ (levonorgestrel trong buồng tử cung), hoặc kết hợp cả hai cách này. Chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá độ xâm nhập vào cơ tử cung, và chỉ có những bệnh nhân không có xâm nhập thì được chọn vào nghiên cứu. Những bệnh nhân này được theo dõi sát bằng nạo sinh thiết NMTC định kỳ, và nếu bệnh vẫn tồn tại thì nên phẫu thuật triệt để.
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 35 tuổi; 4 – 6 bệnh nhân được chẩn đoán buồng trứng đa nang và 2 bệnh nhân có gen ung thư nội mạc tử cung. Xuất huyết âm đạo bất thường là triệu chứng thường gặp nhất, nhưng có 8 trường hợp được chẩn đoán khi khảo sát điều trị hiếm muộn. 10/16 bệnh nhân có đáp ứng điều trị progesterone với thời gian điều trị trung bình là 5,5 tháng. 6 trường hợp được xem là không đáp ứng điều trị, và bệnh nhân đã được phẫu thuật sớm trong thời gian theo dõi điều trị nội khoa. 3 bệnh nhân được điều trị thành công.
Quan điểm điều trị
Ung thư NMTC là ung thư phụ khoa thường gặp và điển hình ở giai đoạn mãn kinh. Phụ nữ trẻ, đặc biệt nếu có rối loạn kinh nguyệt là đối tượng có nguy cơ cao. Estrogen làm nội mạc tử cung phát triển để chuẩn bị cho giai đoạn làm tổ. Progesterone chiếm ưu thế ở nữa chu kỳ sau, có tác dụng kháng việc phát triển NMTC và làm phân tiết NMTC. Nếu thiếu progesterone, NMTC tiếp tục phát triển tăng sinh, và theo thời gian sẽ thành tăng sản tế bào không điển hình. Dùng progesterone liên tục hay từng giai đoạn đạt kết quả tốt trong điều trị tăng sản NMTC. Nếu ung thư NMTC giai đoạn sớm, biệt hóa tốt cũng đáp ứng điều trị tốt. Điều quan trọng là đánh giá bệnh nhân cẩn trọng trước khi đề nghị điều trị bằng phương pháp này. Xác định cẩn thận sự xâm nhiễm của bệnh (vào cơ tử cung, xuống cổ tử cung) bằng MRI. Ngoài ra, cần có bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm để xác định chính xác độ biệt hóa. Loại ung thư biệt hóa kém dường như thiếu receptor của estrogen và progesterone nên kém đáp ứng với điều trị nội khoa.
Tư vấn cho bệnh nhân về sinh lý tự nhiên của cách điều trị này là khá quan trọng, bởi vì chỉ dựa vào những số liệu có giới hạn để áp dụng cho việc điều trị hiện tại. Cũng cần đánh giá sự đồng thuận của bệnh nhân, bởi vì bệnh nhân phải đồng ý theo dõi định kỳ với nạo sinh thiết. Đây là bằng chứng cho việc kết luận rằng bệnh nhân có đáp ứng điều trị hay là thất bại. Bệnh nhân cũng nên được thông báo và theo dõi những tác dụng phụ của điều trị (như thay đổi lipid, tăng cân, huyết khối). Khi có tác dụng phụ có thể điều trị progesterone liều cao tạm thời. Nếu bệnh nhân muốn giữ tử cung, nhưng đã đủ số con thì nên khuyên phẫu thuật cắt tử cung. Không có protocol điều trị nào là tiêu chuẩn. Thêm nữa, nguồn gốc, loại, và liều dùng của progesterone cũng không là tiêu chuẩn bắt buộc, nên việc đánh giá trước điều trị và theo dõi là rất cần thiết.
Nguồn
BJOG. 2010;117:879-884
ThS. BS. Nguyễn Thị Quý Khoa (Dịch)
Khoa Sản A - Bệnh viện Từ Dũ
